不当用药致耳聋，医方主责（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：某患者因不慎摔伤致全身多发外伤入住医院监护病房，数日后出现听力下降，进而耳聋的损害后果。律师提出：医方针对多发开放性损伤选用抗生素不当，且应用耳毒性药物缺乏必要的认识和告知，进而导致患者耳聋。最终经鉴定认定医院承担主要责任。
注：案例由徐刚律师主办，请勿自行摘抄、引用等。
一、案情简介：
某患者，平素身体健康。2021年*月*日因“不慎摔倒致外伤一小时余”由120送至上海某医院。急诊查：神志清，右额眉部皮肤挫裂伤长6cm，右膝及右小腿上段皮肤挫裂伤。
辅助检查：头颅、颈椎CT示：1.右侧眼眶内外侧壁，右侧上颌窦前外侧壁、右侧颧弓、左侧蝶窦壁及额骨多发骨折。2.双侧额部硬膜外及硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；颅内少量积气。右下肢X光片示：右胫骨上端粉碎性骨折。血常规示：白细胞20.35×109/L ↑、中性粒细胞百分比84% ↑、血红蛋白148g、血小板204×109/L。
当天患者被收入医方重症监护病房，诊断为：1.胫骨上端骨折，2.颅骨骨折，3.硬膜外出血，4.创伤性硬膜下出血，5.创伤性蛛网膜下腔出血。
入院后长期医嘱给予：盐酸克林霉素0.6g+生理盐水100ml 静滴 q12h、甘油果糖氯化钠注射液250ml 静滴 q12h。
进入监护病房后，患者一直低热，体温在37.5度左右。
8月17日患者眼外伤脓性分泌物。
8月20日体温升高至38.4度，右下肢缝合处有脓性分泌物渗出。医方继续予以克林霉素抗感染，取分泌物培养。
8月22日体温最高38.6度。血常规示：白细胞11.52×109/L ↑、中性粒细胞百分比79% ↑、血红蛋白81g、血小板283×109/L。
8月23日患者仍发热，最高39.5度，病历记载：查体：右眼肿胀明显，可触及波动感，局部皮肤红肿，皮温稍高。右下肢缝合处有脓性分泌物流出。
下午病程录记载：患者仍有发热，有尿失禁，有烦躁，双上肢有不自主活动，查体：神不清，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射迟钝，右眼睑红肿切开后局部水肿明显下降，右下肢缝合处有脓性分泌物渗出。颈软，无抵抗。复查头颅CT后提示颅内血肿及蛛网膜下腔出血较前减少，无明显低密度灶，考虑患者意识不清，可能与眼睑局部感染有关，目前不能除外颅内感染。
分泌物（8月20日取样）培养示：肺炎克雷伯菌。
长期医嘱：停克林霉素，给予美罗培南1g+生理盐水100ml 静滴 q8h。临时医嘱：给予美罗培南静滴、万古霉素1g 静滴×2次，物理降温。
8月24日患者意识不清后苏醒，查血常规示：白细胞27.02×109/L ↑、中性粒细胞百分比94% ↑、血红蛋白79g、血小板82×109/L。
长期医嘱停美罗培南1g 静滴，改为美罗培南2g+生理盐水50ml IBN q8h，加用万古霉素1g+生理盐水50ml IBN q12h。
8月25日查体：患者神志清，颈抵抗，右下肢缝合处有脓性分泌物流出，继续美罗培南抗感染，停用万古霉素。
8月27日病程录记载：患者仍发热，昨日最高体温38度。查：神志清楚，颈抵抗，双侧听力有所下降，请神经内科会诊。
当晚神经内科会诊：请会诊目的为：考虑颅内感染可能性大，目前听力下降明显并颈项强直。会诊意见为：1.听力下降，五官科会诊；2.外伤后颅内感染，神经外科会诊；3.我科目前无特殊处理。
8月28日病程录记载：患者今日听力无改善，且体温上升（最高38.4度），完善脑脊液化验，余治疗同前。
腰穿记录记载：穿刺后见有黄脓性脑脊液流出，测压150mm水柱。脑脊液检查：颜色微黄，微浑，白细胞计数2995.40×106/L、红细胞计数369×106/L、潘氏试验阳性，脑脊液氯111.18mmol/L ↓、脑脊液糖0.03mmol/L ↑、脑脊液总蛋白2485.80g/L ↑。
当天长期医嘱给予万古霉素1g+生理盐水50ml IBN q12h（9月7日停用）。地塞米松磷酸钠10mg 静滴。
8月29日患者颈抵抗，双侧听力下降，下达请耳鼻喉科会诊医嘱。
8月30日患者颈抵抗，双侧听力下降，继续目前抗感染方案。耳鼻喉科会诊：双耳听力下降3天，诊断感音神经性耳聋。处理：目前可以给予活血、营养神经治疗，可地塞米松抗炎消肿，尽早高压氧治疗。给予甲钴胺片口服。
此后患者一直颈抵抗，双耳听力下降。
9月3日医方予以“右胫骨骨折切开复位内固定术”。
9月7日患者转回普通病房，颈抵抗较前减弱，仍双侧听力下降。长期医嘱继续给予：万古霉素1g+生理盐水50ml IBN q12h。
9月13日停用万古霉素及头孢曲松。
9月15日患者开始进行高压氧舱治疗。
9月17日耳鼻喉科会诊：查：双外耳道畅，双侧鼓膜完整无充血，标记清晰，乳突无压痛。诊断：神经性耳聋。
10月9日医方安排患者出院，出院时患者神清，活动可，但是仍耳聋。
出院后患者多次复诊，并前往上海多家医院就诊，检查提示：重度耳聋。
二、律师分析：
患者发生耳聋后，医院告知：耳聋为其自身颅脑外伤及感染所致，与医疗行为无关。患者前往外院就诊，医生也未告知耳聋原因。为此患方复印住院病史后前来律所咨询，律师了解病程后考虑：患者外伤数日后发生听力下降，不能除外药物致耳聋的可能性。经仔细阅看病史，尤其是医嘱单、病程记录、检查报告后发现：患者听力下降与耳毒性药物—万古霉素的应用有关，且由于医生对万古霉素的耳毒性缺乏认识和告知，也没有及时停用药物，最终致患者耳聋。
正式分析意见如下：
医方存在以下过错：
一、 医方在患者入院初期长时间抗感染无效时违反抗生素使用原则，未能及时查明病原菌，未及时更换抗生素，致使患者颅内感染。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》：抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。
1、患者入院后长期发热，并创口感染，提示前期抗感染无效，医方未予以及时更换抗生素，导致患者颅内感染。
根据基本的医学常识，感染病人在不知道病原菌的情况下，经验性选用抗生素进行治疗48—72小时应当进行评估，如果无效应当更换抗生素。
患者于8月15日凌晨因全身多发伤（颅骨骨折、右胫骨骨折、右眼眉部皮肤裂伤、眼睑淤血水肿、右膝及右小腿上段皮肤挫裂伤等）就诊于医方处，入院后医方给予克林霉素控制感染。当时患者并无颅内感染的表现，医方也未就颅内感染进行检查、治疗和诊断。
其后患者持续低热，体温在37.5度左右。右眉弓部创伤红肿逐渐加剧，8月17日眼外伤有脓性分泌物，8月20日体温升高至38.4度，右下肢缝合处有脓性分泌物。此时克林霉素已经应用5天，感染反而加重，提示原本应用的抗生素未能覆盖患者的病原菌，抗感染无效，对此医方未及时更换抗生素。
其后患者反复高热，右眼睑红肿，右眉弓伤口及右下肢伤口有脓性分泌物，8月22日体温最高38.6度。血常规示：白细胞11.52×109/L ↑、中性粒细胞百分比79% ↑。医方仍未考虑及时更换抗生素。直至8月23日上午才更改抗生素为美罗培南，下午患者出现神志不清，医生考虑与眼睑局部感染有关，不能除外颅内感染，才又加用万古霉素，而此时显然感染已经被医方延误。
病历记载证明，正是由于医方从8月15—8月23日9天的时间内，针对患者感染逐渐加重，未能及时更换抗生素，直接导致患者感染加重，并出现颅内感染。而颅内感染的发生和加重及抗感染治疗与患者后续发生耳聋的因果关系不能除外
2、医方针对患者的眉弓部伤口红肿、脓性分泌物，未予及时的清创及分泌物培养，致使感染加重。
患者外伤后右眉弓部皮肤挫裂伤长6cm，眼睑红肿，8月17日右眼部外伤脓性分泌物。对此，（1）医方未及时就分泌物进行细菌培养和药敏试验，延误了感染控制时机。（2）眼科会诊时，仅给予同种类的两个局部外用药物“左眼氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏”。而针对眼睑红肿，伤口有脓性分泌物未考虑给予清创处理，未考虑给予全身抗生素，导致创口内的炎症根本就无法控制，眼部感染日趋加重，并发颅内感染。
二、 医方违反基本诊疗常规和药物使用规范，不适当地应用万古霉素，直接导致患者耳聋，并耳聋逐渐加重。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》“万古霉素”适用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染。本药具有一定的肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规和肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。
《中华人民共和国药典-临床用药须知》关于“盐酸万古霉素”指出：不良反应：有听力减退、耳鸣或耳部胀痛感（耳毒性）。注意事项：出现听力减退或耳聋，有肾功能减退者慎用。
注射用盐酸万古霉素药物使用说明书（稳可信）规定：重大副作用：5）第8脑神经（听神经、前庭神经）损伤，因可出现眩晕、耳鸣、听力低下等第8脑神经损伤症状，所以有必要进行听力检查，而且若上述症状出现最好停药。禁忌：2）因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）。
医方在患者入院第九天（8月23日）更换抗生素为美罗培南联合万古霉素应用。8月25日停用万古霉素。
8月26日家人发现患者听力下降。8月27日上午医生查房时记载：患者颈抵抗，双侧听力有所下降。此时已经提示患者出现耳聋，应当禁用万古霉素，但是医方却于8月28日再次长期医嘱给予万古霉素1g+生理盐水50ml IBN q12h。此期间，医方未关注万古霉素与耳聋的关系，未监测听力变化。
以上，医方严重违反抗生素使用指南及使用说明，不适当地应用万古霉素的行为，是导致患者听力下降进而耳聋的主要原因。尤其是医方在患者已经听力下降后，仍长时间应用万古霉素，直接导致患者重度耳聋无法恢复。
三、 医方在患者听力下降后未及时予以处理，延误了时机。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会联合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会制定的《突发性耳聋诊断治疗指南》（2015）指出：双侧突发性聋，需考虑全身因素，如免疫性疾病、神经系统疾病、感染性疾病、药物中毒等因素。改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效，合理的联合用药比单一用药效果要好。基本治疗建议：糖皮质激素+血液流变学治疗（银杏叶提取物、巴曲酶等），营养神经药物。
患者于8月26日出现颈抵抗、双侧听力下降（8月26日、8月27日病程录记载），病情的突然恶化，原本应当紧急处理。但是医方：
1、没有尽快请会诊，8月27日上午请神经内科会诊，23时神经内科才会诊，并建议请五官科会诊，但是直到8月29日医生才下达请耳鼻喉科会诊的医嘱，8月30日耳鼻喉科才会诊，延误了诊疗时机。
2、医方一开始并没有因患者病情突变，发生颅内感染及听力下降（提示既往的诊疗方案不能控制病情）更改治疗方案，仍继续沿用原治疗方案。直到8月28日下午才加用了激素， 8月30日才给予营养神经药物（甲钴胺），未应用改善内耳微循环药物，导致未能及时改善耳聋。
3、医方在患者应用万古霉素出现听力下降，并逐渐加重后，未按照诊疗常规全面分析耳聋的病因，未考虑耳聋与药物的关系，未监测听力变化。
综上所述，医方在患者因全身多发损伤入院后存在：针对患者长时间发热（体温逐渐升高）、多处（右眼部、右下肢）伤口红肿、脓性分泌物渗出，提示原抗生素未能控制感染时，未及时更换抗生素，未及时查明病原菌，诊疗方案不合理，致使患者感染加重，并发颅内感染。医方违反基本的用药规范，应用耳毒性药物万古霉素致患者出现双耳听力下降后，不仅未停药，反而继续长时间应用，直接导致患者耳聋加剧，并失去了救治可能。医方的过错直接导致了患者严重的身体残疾。
三、 案件处理情况：
本案起诉后，经法院委托上海市的某医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定专家采纳了律师意见，认定：医方选用抗生素不当，在患者出现全身感染后未及时合理处理；对万古霉素的副作用（如听力损害）未引起重视，也未与患方充分沟通；在患者听力下降时，未及时请会诊，未及时完善检查和规范治疗。医方的过错就患者耳聋的损害后果承担主要责任。最后需要指出的一点是：医方直到鉴定的听诊会召开时，仍没有认识到万古霉素的耳毒性和患者耳聋的关系，提示个别医生对药物的使用规范缺乏相应的重视和认识。