超高龄患者盲目手术死亡（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：患者系超高龄老年病人，因胆囊炎入院就诊，医方行肠镜检查后考虑肠癌予以手术，术后患者死亡。律师提出：医方行“乙状结肠癌根治术”缺乏指征，且有禁忌症，致患者术后死亡。经两次鉴定后，法院认定医方承担主要责任。
注：案例由徐刚律师主办，请勿自行摘抄、引用等。
一、案情简介：
某患者，女，时年94岁，既往有高血压、胆结石、冠心病史。
20××年××月××日患者因“上腹部不适，进食后有呕吐”前往某三甲医院就诊，查CT示：胆囊炎、胆囊结石；两肺感染伴间质改变，两下肺散在小肺大泡，两肺散在慢性炎症伴纤维灶。
当天患者被收入院（肝胆胰外科病房），初步诊断为：腹痛。
入院后查：B型钠尿肽346.0pg/ml ↑，血常规：血红蛋白97g/L ↓、淋巴细胞12.5% ↓、嗜中性粒细胞79.5% ↑，钾离子3.33mmol/L ↓。凝血功能：凝血因子活性3.2min ↓、纤维蛋白原功能0.9min ↓、凝血综合指数3.8 ↑。医方考虑胆囊炎，给予头孢、奥硝唑、泮托拉唑钠、盐酸氨溴索静滴。
入院第一天及第四天医生两次给予患者心痛定1片舌下含服，但是病程录对此没有任何分析和记载。
心脏超声检查示：左房稍大，主动脉瓣钙化伴轻度反流，左室舒张功能欠佳，室间隔稍增厚，三尖瓣轻中度反流，轻度肺动脉高压。
胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
肠镜检查示：所见结直肠光滑，血管纹理清晰。乙状结肠见约4×4.5cm新生物，直肠见一枚0.8cm宽蒂息肉。取活检：乙状结肠×3、直肠×1。
MRCP示：肝右叶微小囊性信号影。肝内外胆管及胆总管未见扩张，未见明显充缺影。胆囊增大，胆囊壁稍厚，囊内见多发结石影。扫及两下肺病变，两侧胸腔少量积液。
护理记录记载：××月××日患者心率快（120次/分），遵医嘱给予倍他乐克口服。但是对此用药不仅病程录无记载，而且医嘱单上也没有记录。
患者经输液后上腹部不适逐渐好转，医生通知准备出院。
××月××日上午医生下达了“明日出院”的医嘱。当天查电解质：血钠129mmol/L ↓、血钙0.99mmol/L ↓。
13时医方临时医嘱又下达了“明上午全麻下行乙状结肠癌根治术”的医嘱。
14时30分，医生通知患方：患者有结肠肿瘤，考虑是恶性，会出血危及生命，需要手术切除。家属对94岁的老人能不能手术表示疑虑，医生回答：微创手术，还可以同时把胆囊切除，手术创伤小。
医生让家属签署了：腹腔镜胆囊切除术知情同意书、结直肠手术知情同意书、术中冰冻切片检查知情同意书、化疗同意书、手术使用自费耗材知情同意书。其中结直肠手术知情同意书的告知内容均围绕：“结直肠癌”展开。化疗同意书的内容为“雷替曲塞2支，术中灌洗”。随后就让患者灌肠、禁食，等待手术。
当天术前小结及术前讨论记载：手术指征为：肠镜发现乙状结肠肿瘤，伴有轻度贫血，故有手术切除病灶的指征。无手术禁忌症。
次日下午13时左右患者才被送入手术室（禁食时间长达20小时左右）。13时25分开始麻醉，同一时间查钾离子 2.5mmol/L↓，医生并未停止手术，13时30分开始手术。
手术记录记载：手术名称为“腹腔镜管辖胆囊切除术+降结肠病损切除术”。术中见肿块位于降结肠中段，直径约3.0×2.5×1.0cm。距肿瘤上方10cm、下方10cm切断结肠，切除相应结肠系膜，同时清扫周围脂肪及淋巴结组织。术中未行快速冰冻病理检查。
麻醉记录记载：术中患者持续房颤，血压下降，医生先后给予：甲基强的松龙、可达龙、多巴胺、去甲肾上腺素予以救治。术中输液（血）量：2950ml。17时23分手术结束。18时患者出复苏室，当时人未清醒，对刺激无反应，无自主咳嗽，无肢体有意识活动。
术中血气分析示：
13时25分：钾离子 2.5mmol/L↓、ph 7.315↓、pCO2 28.6mmhg↓、pO2 523mmHg↑、sO2 100.6%↑。
13时51分：钾离子 2.5mmol/L↓、ph 7.223↓、pCO2 37.4mmhg↓、pO2 502mmHg↑、sO2 100.4%↑。
17时41分：钾离子 2.7mmol/L↓、ph 7.347↓、pCO2 38.4mmhg↓、pO2 402mmHg↑、sO2 100.4%↑。
术后患者即被送入ICU病房。
18时危重护理记录单记录：患者意识模糊，心率140次/分,呼吸12次/分，血压153/57mmHg。医方给予：头孢米诺钠、奥硝唑、氨溴索、硝酸异山梨酯等药物。其后患者始终未苏醒。
手术后第三天，患者手术前的肠镜活检病理结果才出具，结论为：1.（乙状结肠）管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。2.（直肠）炎性增生性息肉。
当天病程录记载：查：B型钠尿肽1206pg/ml↑，C反应蛋白174.56mg/L↑,血常规：血红蛋白62g/L↓、血小板计数96×109/L↓、嗜中性粒细胞92.1%↑,肌酐161.8umol/L↑，D-二聚体4.18mg/L↑。
手术切除物病理报告提示：切除的降结肠肠管为绒毛管状腺瘤伴腺上皮高级别内瘤变，扁平隆起，大小2.3×1.8×0.7cm。肠系膜淋巴结有一枚淋巴结可见粘液腺癌转移。
术后患者一直未出ICU，医方多次尝试脱机，但是脱机后无法维持血氧饱和度，只能持续呼吸及辅助通气。
家属探视患者时发现：右腹部有一条纵贯整个腹部（从上腹部肋下直到下腹部），长达20余厘米的手术切口，并非术前医方提到的微创手术。
××月××日患者被宣告死亡，死亡诊断为多脏器衰竭。
患者经尸体检验、全身脏器病理检查，报告示：1.高龄老人有腹腔镜下胆囊切除术+降结肠肿瘤切除术史，术后心肺功能恢复欠佳。2.以小叶中央区为重的广泛肝细胞凝固性坏死；左心室心肌细胞变性；双肺淤血、水肿、灶性出血，双侧胸腔积液（左侧350ml、右侧450ml）；颈部软组织水肿，双手背明显水肿。3.动脉粥样硬化累及心冠状动脉致管腔狭窄Ⅱ度；累及主动脉、脑基底动脉、肾动脉、肺动脉。4.右肺上、下叶多灶性肺纤维化伴胸膜增厚┄┄。死因为：直接死亡原因为广泛肝细胞凝固性坏死，符合低血压导致的缺氧性肝细胞坏死。尸检病理结论未记录发现恶性肿瘤。
二、律师分析：
事件发生后，医患双方进行了协商，但是医方强调系患者高龄，自身基础差所致的死亡，不认可存在过错，只同意人道主义赔偿，家属无法接受，故寻求律师的帮助。律师经阅看病史后发现医方不仅存在“结肠镜活检病理报告未出具就直接行结肠癌手术”的过错，还存在：对于患者术前心肺功能、电解质紊乱等问题未予重视和处置等过错。医疗损害鉴定时律师提出：
（一）医生为患者行“开腹降结肠病损切除术+淋巴结清扫术”的手术指征不明确。
1.医方严重违规，在肠镜活检病理报告还未出具时，即决定行“乙状结肠癌根治术”明显不规范、不负责任。
患者于5月20日进行了肠镜检查，次日医方在活检病理还未得出结论，未告知家属的情况下，就擅自为非急症病人确定了手术（医嘱单为“明上午全麻下乙状结肠癌根治术”），明显不规范，不负责任。直到手术后第三天（5月25日）肠镜活检病理才出具结论为 “管状腺瘤、伴低级别上皮内瘤变”，而该病理结论针对94岁的老人并不具备手术切除的指征。
2.医方术前讨论的手术指征没有医学科学依据。
术前讨论、术前小结均记载手术指征为：肠镜发现乙状结肠新生物，结合轻度贫血，故有手术切除病灶的指征。对此：
首先，患者系94岁老年人，出现轻度贫血（血红蛋白97g/L）最大的可能系因自身造血功能衰退、营养不良、生血因子不足等老年因素所导致，属于老年人的正常生理变化。
其次，患者既往没有便血病史，肠镜检查报告未发现：肠道息肉有破溃、糜烂、出血的情况。而且医方考虑贫血与肠道息肉有关，竟然连最基本的大便隐血都没有检查，故医方考虑肠道息肉引发贫血，进而需要手术的诊断没有任何依据。
最后，医方在缺乏检查（骨髓象检查、大便、肠镜活检病理结果等），没有诊断依据，没有请多学科会诊，没有确认贫血病因的情况下，就以患者的贫血为由进行手术，明显没有手术指征。
3.医方在已经安排患者出院后，再将其转科手术的流程不规范，且时间节点前后颠倒,不符合逻辑。
患者因右上腹不适，考虑慢性胆囊炎入住医方肝胆胰外科，入院后经保守治疗后好转，医生安排患者准备出院。5月21日9时医生下达了“明日出院”的医嘱，13时下达了“转胃肠外科”、“明上午全麻下行乙状结肠癌根治术”的医嘱，14时护士通知家属明天出院，家属对护理工作满意（见一般护理记录），此后医生才和家属就“转科和手术”的事情进行谈话。但是之前5月20日的病程录却记载：因肠镜提示乙状结肠占位，胃肠外科会诊后，转入胃肠外科准备手术。时间节点明显前后矛盾，不符合逻辑。
而且医方认为取消出院，准备手术的根本原因就是：胃肠外科认为需要手术切除结肠病损。但是病史中既没有“胃肠外科的会诊记录”也没有“请胃肠外科会诊的医嘱单”，甚至没有任何胃肠外科当时查看病人情况的记录，故所谓的转科原因不存在，转科过程不规范、不真实。
（二）患者具有手术禁忌症，且医方缺乏必要的术前检查（心、肺功能）和评估。
1.患者作为超高龄、体型瘦小的老年病人，且没有危及生命的急症，不适合进行全麻、大型手术。
不伤害原则、有利原则系临床治疗时医学伦理的基本原则，提示医生选择诊疗方案时应当充分权衡利弊（利大于弊）。本纠纷中患者不仅是老年人，而且是高达94岁的长寿老年病人，自身脏器机能的退化不可避免，对全麻、大型手术难以耐受（中华医学会编著《临床技术操作规范—麻醉学分册》“老年人机体细胞逐渐退化，各器官功能储备能力逐渐降低，40岁以后机体主要脏器功能每年降低约1%。对老年人实施麻醉时，年龄本身就是一个危险因素，年龄越高，对麻醉和手术的耐受力越差”）。 同时患者体型瘦小，心、肺功能储备较差，本身个体抗手术风险也能力不足。故除严重危及生命、需急症手术的治疗以外，针对无症状、非进展、病因尚未明确的轻度贫血，且肠镜活检病理尚未作出结论时，选择进行全麻下的开腹降结肠病损切除+淋巴结清扫，本身就属于禁忌症。
2.患者术前检查提示心功能异常，医方未予分析及进一步检查和讨论。
手术病人手术前对心肺功能进行评估，以判断病人是否能耐受麻醉和手术是术前的基本要求，尤其是老年病人更应当进行谨慎的术前评估。
本纠纷患者既往有高血压病史，近两年出现心悸胸闷，心电图示：心肌缺血，并服用单硝酸异山梨酯缓释片（病史记载）。5月15日门诊时查B型钠尿肽128pg/ml ↑，入院后5月16日查B型钠尿肽346pg/ml ↑，进行性升高，提示心衰可能。
医方先后于5月15日、5月18日两次给予患者心痛定含服，5月20日给予倍他乐克（只用药记录，却没有医生对此检查、分析的记录）。
以上病情明确提示：患者存在冠心病、心律失常、心衰等问题。考虑患者已经94岁，对此医方理应予以重视，进一步检查，并请心内科会诊。但是医方对此不仅没有给予进一步检查、没有请会诊，甚至都没有分析、没有鉴别诊断、没有相应的治疗，就盲目进行了手术。
3.医方针对超高龄老年病人术前未行必要肺功能检查。
患者5月15日CT报告：两肺感染伴间质改变，两下肺散在小肺大泡，两肺散在慢性炎症伴纤维灶。血常规：淋巴细胞12.5% ↓、嗜中性粒细胞79.5% ↑。提示患者存在肺部感染、呼吸功能受限，禁忌进行手术的情况，结合患者已经94岁，医方对此理应予以重视和分析。但是医方未就此进行分析和鉴别诊断、未予以进一步检查、未请呼吸科会诊、未行肺功能检测（《临床技术操作规范—麻醉学分册》关于“老年人手术的麻醉”指出“麻醉前常规检查包括肺功能”）就进行了手术。最终结果也证明患者的心肺功能根本就不能耐受手术。
（三）医方手术前未关注和处理患者的低血钾、电解质紊乱问题，反而安排手术，导致患者病危。
1、医方术前未关注和处理高龄患者的电解质紊乱，且不合理地安排胃肠镜检查和手术系导致患者电解质紊乱的重要原因。
患者系超高龄老年病人，本身就易发生电解质紊乱，尤其是住院前存在“上腹部不适，进食后有呕吐”，对此医方原本应当予以重视。但是：
患者5月15日入院，入院时神志清、精神可（见入院记录体格检查和首次病程录）。5月16日查血钾3.33mmol/L ↓、血钠130mmol/L ↓，其后出现神欠清、精神萎（见病程记录），医方对于患者电解质紊乱及神志变化未予任何分析和鉴别诊断。
医方5月18日下达了电子胃、肠检查的医嘱，先是5月19日进行胃镜检查，胃镜检查前予以禁食。5月20日又进行了肠镜检查，检查前予以了禁食和肠道准备。
5月21日下午查血钠129mmol/L ↓、血钙0.99mmol/L ↓（未检查血钾），对此，医方未予以分析和处理。
医方5月21日下午通知明早手术，并安排禁食和肠道准备，但是直到次日13时患者才被送入手术室，禁食长达1天。
从5月18日傍晚至5月22日下午手术，近4天的时间内，医方对于一位年老体弱，已经电解质紊乱的患者，反复多次长时间给予禁食和肠道准备，必然会造成一名原本脏器功能就较差、电解质紊乱的老年病人进一步营养状况不良、电解质紊乱（包括低血钾、低钙、低钠）加重等问题，更加难以耐受手术。
2、医方未针对患者心衰和低血钾的风险进行监测。
根据国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会、中国医师协会心力衰竭专家委员会《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》指出：离子异常与心衰预后密切相关。心衰患者可以：摄取不足、吸收不足、丢失过多并发低血钾。推荐心衰患者的血钾维持在4.0—5.0 mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5—4.0 mmol/L，也应适当补钾，所有慢性心衰患者都应监测血钾水平。
本纠纷中患者作为94岁的长寿老年病人，原本就吸收差，入院后又给予清流质饮食（输液未补充钾离子）、禁食、肠道准备，导致摄入不足，且其后出现心衰（B型钠尿肽升高、双下肢浮肿）的表现，而医方却没有密切监测钾离子，最终导致患者严重低血钾，并加重心衰。
（四）患者进入手术室后即提示严重的低血钾，医方未予关注和纠正，反而选择盲目手术，直接导致患者病危。
权威医学论著《实用内科学》第15版关于“钾代谢紊乱”中指出：低血钾可导致严重心律失常，膈肌麻痹呼吸衰竭，代谢紊乱等危及生命的问题。对于特别严重的低钾血症（血钾<2.5mmol/L）并有症状的病例，可使用高浓度补钾（最大40mmol/100ml（即30g/L））。
《中华人民共和国药典》（2015年版）关于“氯化钾”：用法用量，在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，钾盐浓度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5g/h（20mmol/L）。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。
患者进入手术室后，13时25分开始麻醉，同一时间查血气：13时25分：钾离子 2.5mmol/L↓，明确提示患者存在危及生命的低血钾，此时手术尚未开始，医方理应选择暂停手术，立即补钾、密切监测。但是医方反而于5分钟后（13时30分）开始进行手术，同时补充的氯化钾仅为“乳酸钠林格500ml+10%氯化钾1g”，只是属于正常术中补液，无法纠正患者的低血钾。13时51分查：钾离子仍为2.5mmol/L↓。其后患者血压下降、房颤，医方直到14时02分给予5%葡萄糖注射液250ml+10%氯化钾1g，补钾速度和浓度仍不能针对严重低血钾病人快速纠正。直到4个小时后（17时41分）手术结束患者仍钾离子 2.7mmol/L↓，未能纠正，手术期间患者长时间心律失常，进而加重心衰。
（五）医方手术操作不规范，输液量过多。手术记录不合法、不真实，严重影响了事实的查明。
1.医方术中未常规行快速病理检查，就决定了下一步手术方案。
手术前医方“术中冰冻切片检查知情同意书”已明确告知：乙状结肠占位需要在手术中行冰冻检查，以决定下一步方案。但是实际手术时医方未行快速病理检查，就扩大了手术范围，按照根治术的作法，清扫了周围的脂肪、淋巴结组织。
2.医方扩大手术范围未告知家属。
医方术前告知家属的是：手术用微创的方式，腹部打洞。签署的知情书是：腹腔镜胆囊切除术知情同意书、结直肠手术知情同意书。根据手术记录的记载也是：先于脐上、右侧腹锁中线外侧平脐、右上腹锁中线肋下两指及剑突下打四个操作孔。后因腔镜下见小肠与乙结肠粘连广泛、致密，才取中下正中切开，逐层切开进腹。这表明医方原本准备的就是腹腔镜手术，手术中因发现粘连才更改了手术方案。同时术前告知的是“乙状结肠病损切除术”，但是术中扩大清除了周边脂肪和淋巴结组织。以上手术方式的更改未告知家属。
3.医方术中输液过多，加重了患者心衰。
根据医学常识：输液速度过快、过量可致循环血容量急剧增加，引发心脏负荷加重，出现心衰、肺水肿。一般成人输液速度为40-60滴/分钟（临床常用的输液器滴数有10、15、20滴/ml），老人和儿童输液速度应当减慢，如有心脏或肺部疾病的病人，输液速度应当更慢。
医方在患者（体重仅40公斤）没有大量失血（失血500ml），尿量1200ml的情况下，4个半小时（12时55分-17时25分）内输注了液体2950ml（其中输血400ml），出入量不平衡，按照15滴/毫升的输液器计算，平均每分钟输液：（2950ml×15滴）÷（4.5小时×60分钟）=164滴。这个滴速显然对于心肺功能本身就差的超高龄老年患者来说无法耐受，输液过快、过量，进而加重心脏负荷，出现心衰和肺水肿。
综上所述，医方对于一位基础条件差的高龄老年人，忽视了手术的必要性和安全性，术前检查和准备明显不足，背离了临床治疗应有利、无伤害的基本原则。
三、案件处理情况：
本案起诉后，法院先后委托区、市两级医学会进行了医疗损害鉴定。鉴定采纳了律师关于“术前准备及评估不足，手术时机欠妥；会诊及转科不规范”等观点，一次鉴定意见认定医方承担主要责任、一次鉴定意见认定医方承担同等责任。庭审时，律师对于两份鉴定意见书发表了充分的意见，最终法院判决医方承担60%的赔偿责任。
律师认为：老年患者因其身体机能的自然衰退，且常伴有慢性疾病，进行麻醉和手术相对年轻人有其特殊性，风险较大。因此医疗机构对于老年病人，应当重视其自身状况和疾病特点，规范的遵循诊疗常规，履行高度的医疗注意义务。