离休干部死亡，医院担60%责任

呼吸衰竭延误救治，医方担60%责任（上海医疗事故纠纷律师）

  摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：本案系一名老年患者（离休干部）因发热入院就诊，医院先是针对患者肺部感染未予及时的检查和诊疗，致使病情恶化；其后又对患者出现的氧饱和度下降未予及时的诊断和救治，最终导致患者因呼吸衰竭被延误诊疗时机而死亡。
  案情经过：
  患者张某，男，时年85岁，某军医大学离休干部。
  2011年12月12日下午15时左右患者因“发热伴乏力5天”入住上海某三甲医院。入院记录记载：自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，两便正常。查：体温：37.8度，心率84次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。发育正常，表情自如，自主体位，查体合作。双肺叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音低，可及广泛哮鸣音。心律齐，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张。入院诊断为：肺部感染，不完全性肠梗阻，高血压。
  入院后给予二级护理，禁食、水，头孢呋辛钠1.5g 静滴 bid，氯沙坦钾氢氯噻嗪65mg 口服 qd。查：血常规：白细胞10.43×109/L、中性粒细胞百分比81.8%；D二聚体6.29ug/L ↑。
  12日入院当天即下达了床旁胸部正位片、腹部立位片的医嘱，但是却均未执行。
  入院后患者仍持续发热。12月14日早上患者出现嗜睡，急查血气分析（9时58分）示（见护理记录第1页）：PH 7.41、PCO2 38.5mmHg、PO2 50.10mmHg ↓、SO2 89.1% ↓。明确提示呼吸衰竭，但是医方未采取任何进一步的检查和处理。
  12月15日患者仍嗜睡，体温：38.5度，查血气分析：PH 7.369、PCO2 45.3mmHg ↑、PO2 50.70mmHg ↓、SO2 89.6% ↓。医方仍未采取措施。
  晚近9时，患者床边的病友有医生来行床旁胸片检查，随即家属提出也要求进行检查。检查后提示：两肺纹理清，左肺透亮度明显减低，肺内未见异常密度影，左膈面显示欠清，左肋膈面模糊。诊断左侧胸腔积液，左肺渗出性改变。对此医方仍未采取措施。
  12月17日6时06分病程录记录：抢救记录：2011年12月17日6时15分，患者体温39度，张口呼吸，口唇稍紫，昨日入量3100ml，出量1000ml，双肺可及大量干鸣音，双上肢水肿，心率120-130次/分，血压150/63mmHg，氧饱和度60%，予面罩吸氧，后氧饱和度70%，体温38.5度。继续观察生命变化。但是该抢救过程家属并不知情，护理记录也未记录抢救过程，而且从7时患者氧饱和度未能恢复的情况下又开始应用鼻吸氧管吸氧。
  当天停用既往抗生素，给予泰能抗感染。第一次（15时10分）给予胸腔穿刺引流，先后引流胸腔积液两次，共计引流出1600ml液体（见死亡报告），查血常规：白细胞27.84×109/L ↑、中性粒细胞百分比96.2% ↑、血红蛋白66g/L ↓；血气分析：PH 7.278、PCO2 58.6mmHg、PO2 46.1mmHg ↓、SO2 72.3% ↓（16时40分）。提示呼吸衰竭明显加重，医方仍鼻导管吸氧，未采取进一步措施。
  12月18日才第一次下达了血细菌培养药敏的检查医嘱。当天早上6时左右查：血常规：白细胞23.07×109/L ↑、中性粒细胞百分比96.9% ↑、红细胞1.79×109/L ↓、血红蛋白65g/L ↓；SO2 85% ↓。血气分析：PH 7.363、PCO2 47.9mmHg、PO2 45.5mmHg ↓、SO2 73.4% ↓。
  护理记录记载：
10时：血压103/41mmHg，较前明显下降，未处理。
13时30分：氧饱和度70%，心率160次/分，予以吸痰。
14时：氧饱和度80%，心率166次/分，呼吸30次/分，予以生理盐水20ml+10%氯化钾20ml+25%硫酸镁10ml微泵静推。
15时：患者嗜睡状态，心率167次/分。
16时：氧饱和度76%。
12月19日4时：患者血氧饱和度降为66%，予以雾化和吸痰，随即降为40%，通知医生未处理。
4时10分：氧饱和度43%，予以尼可刹米1ml静推。
6时：血压降为97/46mmHg。
直到8时43分：患者心率降为43次/分，血压降为76/39mmHg，医方才完成气管插管，但是未予以呼吸机，而是简易呼吸器辅助通气。
9时07分：患者心率、血压逐渐测不出，医方才予以告病危，进行抢救。
11时16分：患者被宣告临床死亡。死因为：肺部感染、胸腔积液、Ⅰ型呼吸衰竭。

  律师分析：
  事件发生后，家属与医院反复多次协商，未达成一致意见。向医院上级部门投诉，事情也未能得到处理。直至2018年家属找到律师咨询，律师了解案情后作出如下分析：
  一、医方在患者入院后疏于针对肺部感染进行必要的基本检查，延误了诊疗时机。
  患者因发热5天入院，入院时查：左肺呼吸音低，可及广泛哮鸣音；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示患者存在肺部感染。医方的初步诊断也是肺部感染，但是肺部感染诊断和治疗的最基本检查—胸片，医方竟然在12月12日下达医嘱以后，一直拖延到12月15日晚因病友行床旁胸片检查时，家属强烈要求后才进行（患者已肺部感染严重、胸腔积液）。而此时医方已经长时间延误了对患者肺部感染、胸腔积液的判断和治疗时机，长时间无法正确判断患者病情，无法采取正确的诊疗措施，进一步造成患者呼吸衰竭。
  二、医方在血气分析反复提示患者存在呼吸衰竭的情况下，长时间疏于进一步的检查和治疗。
2006版中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出：重症肺炎诊断标准：出现下列征象1项或以上者，需密切观察，积极救治，建议入住ICU：1、意识障碍， 3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械辅助通气，
  1、12月14日早因患者出现嗜睡，医方行血气分析检查：PH 7.41、PCO2 38.5mmHg、PO2 50.10mmHg ↓、SO2 89.1% ↓。明显提示患者存在呼吸衰竭，但是医方未采取任何进一步的处理，既未明确病因，也未进行救治，放任了患者病情的进一步恶化。
  2、12月15日患者仍嗜睡，体温：38.5度，查血气分析：PH 7.369、PCO2 45.3mmHg ↑、PO2 50.70mmHg ↓、SO2 89.6% ↓。医方未采取措施。
  3、12月17日6时15分患者出现张口呼吸，氧饱和度60%，医方仅短时将鼻导管吸氧改为面罩吸氧，随后马上又改为鼻导管吸氧，下午查血气分析：PH 7.278、PCO2 58.6mmHg、PO2 46.1mmHg ↓、SO2 72.3% ↓。提示呼吸衰竭明显加重，医方未采取进一步措施。
  4、12月18日早上6时左右查血气分析：PH 7.363、PCO2 47.9mmHg、PO2 45.5mmHg ↓、SO2 73.4% ↓。医方仍未采取进一步措施。
  医方长时间放任患者呼吸衰竭的发生和发展，未积极纠正患者缺氧状态，未建议转ICU，未予以密切观察（一直到患者病危一直没有变更护理级别，始终为内科护理常规），直接致使患者病情的恶化，并因长时间的缺氧引发脏器的广泛衰竭。
  三、医方在患者休克，氧饱和度严重下降后仍长时间延误气管插管的时机，致使患者失去了抢救机会。
  1、12月18日10时患者血压下降至103/41mmHg；13时30分：氧饱和度70%，心率160次/分，予以吸痰。其后患者心率明显增快，氧饱和度降低，嗜睡状态，提示患者休克表现。但是医方却未予以采取进一步的检查和救治措施，放任患者病情恶化。
  2、12月19日4时患者血氧饱和度进一步降为66%，随后降为40%，但是护士通知医生，医生除给予尼可刹米1ml静推外，无其他处理。直至8时43分：患者心率降为43次/分，血压降为76/39mmHg，医方才完成气管插管，而且还是使用简易呼吸器辅助通气。9时07分才报病危，还是内科常规护理，没有提高护理级别。长时间的延误直接致使患者失去了最后的救治时机。
  四、医方应用抗感染措施不当。
  2004版中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》明确：应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。治疗感染，在病原种类未确定的情况下，经验性用药应当应用48-72小时后，进行判断，以决定是否更换药物。
  2006版中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出：住院病人应当常规行血培养和呼吸道标本的病原学检查。重症肺炎应早期联合应用抗生素。经验性抗感染应当于用药48到72小时内进行评价，治疗无改善视为无效。
  本纠纷患者入院后，医方未行胸片检查，未及时行细菌培养和药敏实验，未考虑重症肺炎可能，仅予以头孢呋辛抗感染。其后患者病情逐渐恶化，逐渐出现高热、意识障碍、呼吸衰竭提示抗感染无效，感染加剧，而医方在头孢呋辛应用6天后才停用，改用泰能，但仍没有考虑重症肺炎联合应用抗生素。而且直到12月18日患者已经病危才第一次下达了细菌培养加药敏的医嘱。医方长时间盲目地选用抗生素，直接导致患者病情恶化。
  五、医方诊断肠梗阻依据不足，检查不完善。
  1、患者入院时并不存在排便、排气困难的问题，但是医方就诊断其为肠梗阻，予以禁食、胃肠减压，诊断过于盲目，长时间禁食也造成患者营养不良。
  2、医方在患者入院第一天（12月12日）就下达了床旁腹部平片的医嘱，但是直到12月15日行床旁胸片，12月19日患者死亡，该医嘱一直都没有执行，医方执行医嘱存在明显过错，导致始终不能查明患者肠梗阻情况。
  3、患者入院后护理记录显示一直有排便，不存在排便、排气障碍。医方也没有进一步检查，纠正诊断和治疗。
  案件处理情况：
  本案起诉后，法院先后委托区医学会、市医学会进行鉴定，两次鉴定意见均认可了律师提出的争议焦点，并认定医方承担主要责任、同等责任。最终法院结合两次鉴定结论判令被告承担60%的责任，患者家属对判决结果满意。