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离休干部死亡,医院担60%责任

呼吸衰竭延误救治,医方担60%责任(上海医疗事故纠纷律师)

  摘要:上海医疗事故纠纷律师案例:本案系一名老年患者(离休干部)因发热入院就诊,医院先是针对患者肺部感染未予及时的检查和诊疗,致使病情恶化;其后又对患者出现的氧饱和度下降未予及时的诊断和救治,最终导致患者因呼吸衰竭被延误诊疗时机而死亡。
  案情经过:
  患者张某,男,时年85岁,某军医大学离休干部。
  2011年12月12日下午15时左右患者因“发热伴乏力5天”入住上海某三甲医院。入院记录记载:自发病以来,病人精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,两便正常。查:体温:37.8度,心率84次/分,呼吸19次/分,血压120/80mmHg。发育正常,表情自如,自主体位,查体合作。双肺叩诊清音,呼吸规整,左肺呼吸音低,可及广泛哮鸣音。心律齐,腹平软,无压痛反跳痛及肌紧张。入院诊断为:肺部感染,不完全性肠梗阻,高血压。
  入院后给予二级护理,禁食、水,头孢呋辛钠1.5g 静滴 bid,氯沙坦钾氢氯噻嗪65mg 口服 qd。查:血常规:白细胞10.43×109/L、中性粒细胞百分比81.8%;D二聚体6.29ug/L ↑。
  12日入院当天即下达了床旁胸部正位片、腹部立位片的医嘱,但是却均未执行。
  入院后患者仍持续发热。12月14日早上患者出现嗜睡,急查血气分析(9时58分)示(见护理记录第1页):PH 7.41、PCO2 38.5mmHg、PO2 50.10mmHg ↓、SO2 89.1% ↓。明确提示呼吸衰竭,但是医方未采取任何进一步的检查和处理。
  12月15日患者仍嗜睡,体温:38.5度,查血气分析:PH 7.369、PCO2 45.3mmHg ↑、PO2 50.70mmHg ↓、SO2 89.6% ↓。医方仍未采取措施。
  晚近9时,患者床边的病友有医生来行床旁胸片检查,随即家属提出也要求进行检查。检查后提示:两肺纹理清,左肺透亮度明显减低,肺内未见异常密度影,左膈面显示欠清,左肋膈面模糊。诊断左侧胸腔积液,左肺渗出性改变。对此医方仍未采取措施。
  12月17日6时06分病程录记录:抢救记录:2011年12月17日6时15分,患者体温39度,张口呼吸,口唇稍紫,昨日入量3100ml,出量1000ml,双肺可及大量干鸣音,双上肢水肿,心率120-130次/分,血压150/63mmHg,氧饱和度60%,予面罩吸氧,后氧饱和度70%,体温38.5度。继续观察生命变化。但是该抢救过程家属并不知情,护理记录也未记录抢救过程,而且从7时患者氧饱和度未能恢复的情况下又开始应用鼻吸氧管吸氧。
  当天停用既往抗生素,给予泰能抗感染。第一次(15时10分)给予胸腔穿刺引流,先后引流胸腔积液两次,共计引流出1600ml液体(见死亡报告),查血常规:白细胞27.84×109/L ↑、中性粒细胞百分比96.2% ↑、血红蛋白66g/L ↓;血气分析:PH 7.278、PCO2 58.6mmHg、PO2 46.1mmHg ↓、SO2 72.3% ↓(16时40分)。提示呼吸衰竭明显加重,医方仍鼻导管吸氧,未采取进一步措施。
  12月18日才第一次下达了血细菌培养药敏的检查医嘱。当天早上6时左右查:血常规:白细胞23.07×109/L ↑、中性粒细胞百分比96.9% ↑、红细胞1.79×109/L ↓、血红蛋白65g/L ↓;SO2 85% ↓。血气分析:PH 7.363、PCO2 47.9mmHg、PO2 45.5mmHg ↓、SO2 73.4% ↓。
  护理记录记载:
10时:血压103/41mmHg,较前明显下降,未处理。
13时30分:氧饱和度70%,心率160次/分,予以吸痰。
14时:氧饱和度80%,心率166次/分,呼吸30次/分,予以生理盐水20ml+10%氯化钾20ml+25%硫酸镁10ml微泵静推。
15时:患者嗜睡状态,心率167次/分。
16时:氧饱和度76%。
12月19日4时:患者血氧饱和度降为66%,予以雾化和吸痰,随即降为40%,通知医生未处理。
4时10分:氧饱和度43%,予以尼可刹米1ml静推。
6时:血压降为97/46mmHg。
直到8时43分:患者心率降为43次/分,血压降为76/39mmHg,医方才完成气管插管,但是未予以呼吸机,而是简易呼吸器辅助通气。
9时07分:患者心率、血压逐渐测不出,医方才予以告病危,进行抢救。
11时16分:患者被宣告临床死亡。死因为:肺部感染、胸腔积液、Ⅰ型呼吸衰竭。

  律师分析:
  事件发生后,家属与医院反复多次协商,未达成一致意见。向医院上级部门投诉,事情也未能得到处理。直至2018年家属找到律师咨询,律师了解案情后作出如下分析:
  一、医方在患者入院后疏于针对肺部感染进行必要的基本检查,延误了诊疗时机。
  患者因发热5天入院,入院时查:左肺呼吸音低,可及广泛哮鸣音;血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高,提示患者存在肺部感染。医方的初步诊断也是肺部感染,但是肺部感染诊断和治疗的最基本检查—胸片,医方竟然在12月12日下达医嘱以后,一直拖延到12月15日晚因病友行床旁胸片检查时,家属强烈要求后才进行(患者已肺部感染严重、胸腔积液)。而此时医方已经长时间延误了对患者肺部感染、胸腔积液的判断和治疗时机,长时间无法正确判断患者病情,无法采取正确的诊疗措施,进一步造成患者呼吸衰竭。
  二、医方在血气分析反复提示患者存在呼吸衰竭的情况下,长时间疏于进一步的检查和治疗。
2006版中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出:重症肺炎诊断标准:出现下列征象1项或以上者,需密切观察,积极救治,建议入住ICU:1、意识障碍, 3、PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械辅助通气,
  1、12月14日早因患者出现嗜睡,医方行血气分析检查:PH 7.41、PCO2 38.5mmHg、PO2 50.10mmHg ↓、SO2 89.1% ↓。明显提示患者存在呼吸衰竭,但是医方未采取任何进一步的处理,既未明确病因,也未进行救治,放任了患者病情的进一步恶化。
  2、12月15日患者仍嗜睡,体温:38.5度,查血气分析:PH 7.369、PCO2 45.3mmHg ↑、PO2 50.70mmHg ↓、SO2 89.6% ↓。医方未采取措施。
  3、12月17日6时15分患者出现张口呼吸,氧饱和度60%,医方仅短时将鼻导管吸氧改为面罩吸氧,随后马上又改为鼻导管吸氧,下午查血气分析:PH 7.278、PCO2 58.6mmHg、PO2 46.1mmHg ↓、SO2 72.3% ↓。提示呼吸衰竭明显加重,医方未采取进一步措施。
  4、12月18日早上6时左右查血气分析:PH 7.363、PCO2 47.9mmHg、PO2 45.5mmHg ↓、SO2 73.4% ↓。医方仍未采取进一步措施。
  医方长时间放任患者呼吸衰竭的发生和发展,未积极纠正患者缺氧状态,未建议转ICU,未予以密切观察(一直到患者病危一直没有变更护理级别,始终为内科护理常规),直接致使患者病情的恶化,并因长时间的缺氧引发脏器的广泛衰竭。
  三、医方在患者休克,氧饱和度严重下降后仍长时间延误气管插管的时机,致使患者失去了抢救机会。
  1、12月18日10时患者血压下降至103/41mmHg;13时30分:氧饱和度70%,心率160次/分,予以吸痰。其后患者心率明显增快,氧饱和度降低,嗜睡状态,提示患者休克表现。但是医方却未予以采取进一步的检查和救治措施,放任患者病情恶化。
  2、12月19日4时患者血氧饱和度进一步降为66%,随后降为40%,但是护士通知医生,医生除给予尼可刹米1ml静推外,无其他处理。直至8时43分:患者心率降为43次/分,血压降为76/39mmHg,医方才完成气管插管,而且还是使用简易呼吸器辅助通气。9时07分才报病危,还是内科常规护理,没有提高护理级别。长时间的延误直接致使患者失去了最后的救治时机。
  四、医方应用抗感染措施不当。
  2004版中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》明确:应尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。治疗感染,在病原种类未确定的情况下,经验性用药应当应用48-72小时后,进行判断,以决定是否更换药物。
  2006版中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出:住院病人应当常规行血培养和呼吸道标本的病原学检查。重症肺炎应早期联合应用抗生素。经验性抗感染应当于用药48到72小时内进行评价,治疗无改善视为无效。
  本纠纷患者入院后,医方未行胸片检查,未及时行细菌培养和药敏实验,未考虑重症肺炎可能,仅予以头孢呋辛抗感染。其后患者病情逐渐恶化,逐渐出现高热、意识障碍、呼吸衰竭提示抗感染无效,感染加剧,而医方在头孢呋辛应用6天后才停用,改用泰能,但仍没有考虑重症肺炎联合应用抗生素。而且直到12月18日患者已经病危才第一次下达了细菌培养加药敏的医嘱。医方长时间盲目地选用抗生素,直接导致患者病情恶化。
  五、医方诊断肠梗阻依据不足,检查不完善。
  1、患者入院时并不存在排便、排气困难的问题,但是医方就诊断其为肠梗阻,予以禁食、胃肠减压,诊断过于盲目,长时间禁食也造成患者营养不良。
  2、医方在患者入院第一天(12月12日)就下达了床旁腹部平片的医嘱,但是直到12月15日行床旁胸片,12月19日患者死亡,该医嘱一直都没有执行,医方执行医嘱存在明显过错,导致始终不能查明患者肠梗阻情况。
  3、患者入院后护理记录显示一直有排便,不存在排便、排气障碍。医方也没有进一步检查,纠正诊断和治疗。
  案件处理情况:
  本案起诉后,法院先后委托区医学会、市医学会进行鉴定,两次鉴定意见均认可了律师提出的争议焦点,并认定医方承担主要责任、同等责任。最终法院结合两次鉴定结论判令被告承担60%的责任,患者家属对判决结果满意。


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