新生儿脑瘫，医院同等责任（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：本案系一起医院在产妇分娩及新生儿救治过程中违反诊疗常规，疏于观察和处理，最终导致新生儿脑瘫的医疗损害案例。医院诊疗过错主要涉及以下问题：分娩时疏于关注胎心监护，未能及时发现和纠正胎儿宫内窘迫；分娩后对于辅助检查提示的新生儿缺氧未予关注；对新生儿低血糖的处理违反规范。

案情经过：
201*年*月*日某孕妇因怀孕在某医院建卡产检建卡，期间医方未告知异常。
201*年*月*日凌晨近3时许，孕妇出现规律宫缩、腹痛，随后见红，随即赶至医院急诊，被收入院入住待产室。入院诊断为：G1P0，孕38周+5天，LOA。
孕妇进入待产室后，两次胎儿监护报告单提示：一次9分，存在变异性减慢。一次8分，存在变异性减慢。医方未予处置。
8时左右，孕妇转入产房。10时40分行人工破膜。期间产程记录记载：10时30分，胎心偏快，基线165次/分，宫缩时胎心有减慢，最慢到70次，持续40秒，宫口开全，先露+2，胎膜未破，行人工破膜，羊水少，Ⅰ，质稀。
11时17分孕妇娩出一男婴。“新生儿出生记录”记载：体重2540克，皮肤青紫，羊水胎粪污染，吸氧5分钟。APgar评分为：1分钟8分、5分钟9分、入室评分9分。送婴时间11时28分，新生儿入室时间11时30分，入室后体格检查时间12时30分。
其后，大约16时左右医生告知家长：新生儿血糖低，一直在补葡萄糖，只能维持到2点多，还是偏低，建议转院。大约17时20分急救车将患儿转运去上海某儿童专科医院。
转运过程中，“新生儿转运记录”记载： 17时20分测血糖为0.7，17时40分患儿氧饱和度88%－90%，予以面罩吸氧。18时28分，患儿入住医院新生儿监护病房。
18时30分血糖为5.2。“新生儿重症监护记录单”记载：患儿入室时反应差，呼吸急促，肌张力低。经用葡萄糖补液，血糖可维持正常。当晚查血常规为：白细胞：16.2×109/L、红细胞5.48×1012/L、血小板57×109/L。
次日(3月10日)上午开始，患儿出现四肢偶有抖动。傍晚出现肌张力增高，20时30分血糖为3.8，20时45分出现频繁抽搐伴皮氧下降，前囟张力偏高。21时50分再次出现抽搐，予以鲁米那静滴。
急查：头颅CT检查示：右侧额颞顶叶脑实质内见大片状高密度影，双侧脑室内见片状高密度影，第三脑室及部分脑沟内见线状高密度影。双侧额颞顶叶脑实质多发片状低密度影，灰白质分界模糊，中线结构右移。
期间医生予以气管插管、机械通气、止血、降颅压等处理。
入院第三天3月11日上午，家长询问医生病情。医生告知：已经脑疝，没有什么有效措施，进一步治疗意义不大，如果放弃，可能很快死亡。家人经反复考虑后放弃了进一步的治疗，予以静脉输液维持。
3月15日家人办理了自动出院，出院时：神志欠清，精神反应差，四肢肌张力低。出院诊断为：低血糖症、颅内出血、血小板减少症、小于胎龄儿、新生儿高胆红素血症。
出院后，因患儿没有象医生所述的很快死亡，始终能正常呼吸，还能自行吮奶，故家人不甘心，开始反复就诊。3月26日患儿再次入住原抢救医院，入院诊断为：新生儿低血糖症、颅内出血、新生儿高胆红素血症。
入院第3天（3月28日），医生为患儿进行了“VP分流术”。手术取右枕部中线旁切口，颅骨钻孔，穿刺置入引流管至脑室前角，约9厘米深。4月16日患儿出院。
6月2日因家人发现患儿偶有“屏气、挺身”的表现，前往医院行长程视频脑电图检测，结论为：异常婴儿脑电图，右侧高度失律。医生考虑癫痫可能。
7月10日患儿因持续发热就诊于原手术医生处，医生考虑中枢神经系统感染于当日将患儿收入院。入院后经抗感染治疗，7月24日患儿出院。
患儿第三次出院一个星期后就再次出现发热，8月13日患者入住另外一家儿童专科医院神经外科。8月14日行分流管拔除术。9月3日出院。
出院后患儿因“肢体及意识障碍”持续进行康复治疗，并被诊断为脑瘫。
期间，11月22日患儿因“肢体抽搐”就诊于医院，行脑电图检查示：高峰失律。诊断为：癫痫。其后患儿持续服用抗癫痫药物（德巴金、妥泰）。
目前患儿智商及运动严重受限，不会说话，不能认人，不能独站，左侧肢体肌张力高，无法自主活动，一直持续康复中。

律师分析：
患儿的父亲首次咨询律师时，其考虑的问题仅是：后续的抢救医院（某儿童专科医院）的手术指征及术后抗感染措施是否存在过错，导致患儿病情恶化。咨询过程中，律师经阅看病史后分析指出：患儿入住儿童专科医院前，病情就已经较为危重，当时的损害程度已经可以造成脑瘫的后果。故本案的主要争议还是应当首先考虑分娩医院是否存在诊疗过错，致使患儿缺血缺氧性脑病、低血糖等。并建议家属尽快复印和封存分娩时的住院病史。
随后，家属前往分娩医院复印了住院病史并再次咨询，律师仔细阅看后指出：现有病史足以证明分娩医院存在明显的诊疗过错，过错与患儿脑瘫之间的因果关系明显。最后本案起诉了两家医院（分娩医院及后续抢救医院），鉴定时，律师分析如下：

分娩医院过错：
一、 医方未依法提供胎心监护记录单，严重影响了事实的查明。
本起纠纷的一个重要争议焦点就是：产妇分娩过程中是否发生了胎儿宫内窘迫？医方是否存在处理不当？致使患儿其后发生新生儿窒息，低血糖等一系列问题。
中华医学会编著的《临床技术操作规范－护理分册》第四章“妇产科护理操作规范”第十四节“胎心外监护”规定：医生作出报告并将胎心监护曲线图粘贴于病历报告单上保存。
本起医疗纠纷中医方为产妇进行了胎心监护，期间出具了三份CST报告单，结论分别为：9分、9分、8分。同时产程记录记载产妇曾出现胎心快，基线165次/分，宫缩时胎心有减慢，最慢到70次，持续40秒等异常表现。那么不管根据诊疗常规还是临床实践，医方都应当提供胎监曲线图作为病史的一部分，以反映产程胎监时的客观情况。
但是最终医方却没有提供任何一份胎监曲线图。因此在没有曲线图对应的情况下，将无法判断医方对于胎监的报告是否正确？胎儿是否出现了宫内窘迫及程度？医方相对应的处置是否得当？
鉴于既往医疗鉴定中存在：医务人员错误判断胎监曲线图，未能发现异常表现，导致漏诊宫内窘迫的情况。那么没有曲线图对应的报告单就象心电图仅有报告而无图谱一样，严重影响了事实的查明，影响了鉴定的客观性。
二、 医方在产妇出现胎儿宫内窘迫的情况下，未予以积极的处理，加重了患儿的病情。
本纠纷提示患儿存在胎儿宫内窘迫的依据：
1、 产程中：10时30分，出现胎心偏快，基线165次/分，宫缩时胎心有减慢，最慢到70次，持续40秒等异常表现，三份CST报告单，结论分别为：9分、9分、8分。
2、相应的病史记载为：行人工破膜，羊水少，Ⅰ，质稀。新生儿出生时：羊水量少，黄绿，胎粪污染。同时10时40分行人工破膜时，孕妇的丈夫看到：破膜后的羊水呈黄绿色，较稠。
3、患儿出生时，家属在旁观察到：胎儿没有声音，皮肤呈青紫色。虽然APgar评分为：1分钟8分。但是其后患儿一直存在哭声不畅，气促的表现（见病史记录）。
4、患儿11时17分出生，11时33分检测的血气分析：ph：7.03 ↓、pO2：0.7 ↓、pCO2：6.9 ↑、BE：－16.9 ↓、HCO3：13.7 ↓、SO2c：2 ↓。这份客观的检查报告明确提示新生儿存在严重的窒息。
5、患儿出生后胸片示：两肺纹理增多增粗伴斑片影，提示患儿宫内窘迫，吸入胎粪污染羊水可能。
根据以上病史，结合相关诊疗规范，同时考虑医方未能提供必须的胎监曲线图，故应当考虑医方存在漏诊漏治宫内窘迫，且未予以相应处理，致使患儿进一步缺氧加重。
三、 医方未对新生儿出生后的异常血气报告进行任何的分析和诊疗，直接致使患儿进一步缺氧，并发生低血糖。
患儿出生后检测的血气分析：ph：7.03 ↓、pO2：0.7 ↓、pCO2：6.9 ↑、BE：－16.9 ↓、HCO3：13.7 ↓、SO2c：2 ↓，提示新生儿重度窒息。但是整份病史中医方都未对该报告进行过任何分析和处理，导致检验失去了意义。
四、 医方未能针对患儿的病情特点，及时发现低血糖。
患儿为孕38周加5天出生，体重为：2540克，系小于胎龄儿，属于新生儿低血糖高危儿，同时患儿宫内曾出现缺氧的表现（胎心、CST异常），出生后气促，两种因素均提示患儿易发生低血糖，应当予以密切监测（按照诊疗常规应出生后4个小时内反复检测血糖）。但是医方在患儿出生1个小时13分钟后（12时30分）才进行了第一次血糖监测，此时血糖已经下降为0.8，延误了诊疗时机。
五、 医方针对患儿的低血糖处理措施不符合诊疗规范。
中华医学会编著《临床诊疗指南－小儿内科分册》关于“新生儿低血糖症”规定：新生儿血糖低于2.2mmol/L，称为低血糖症。对于低血糖患儿，立即用25%葡萄糖2－4ml/Kg，小早产儿用10%葡萄糖2ml/Kg，按1ml/min的速度静注，随即继续滴入3－5ml/(Kg.h)，要求滴入速度为5－8mg/(Kg.min)，如不能维持正常血糖改为15%葡萄糖静滴，速度同前。如用上述方法不能维持正常血糖，可给予糖皮质激素治疗。
本纠纷中：
1、医方12时30分发现低血糖（仅0.8mmol/L）,此后仅仅给予10%葡萄糖注射液5毫升 静注。静注的浓度不足，不能快速补充血糖，而且没有随即安排葡萄糖静滴，不能维持血糖水平。
2、患儿从进入监护病房14时30分血糖1.8，15时血糖2.1，15时30分血糖2.8，16时血糖3.1，提示血糖逐渐恢复，并不存在病程录及转院录所述16时患儿补液后血糖仍偏低，需要转院的情况。医方在患儿需要在监护病房密切监护和控制血糖时，盲目地安排转院，加重了患儿转院途中地风险。
3、对于低血糖症地患儿原本应当密切监测血糖，随时处置，而医方从16时测血糖3.1，认为需要转院以后，竟然从16时－17时20分（急救车到达医院之前）未再监测血糖，也没有特殊的补糖措施。直接导致患儿在转运过程中测得血糖为0.7，再次减低，加重了病情。考虑患儿在分娩医院补糖后血糖能逐渐恢复，在抢救医院补糖后血糖也能维持，期间没有应用激素，故患儿不存在难治性低血糖的情况，血糖在转运途中的反复，完全是医方不适当安排患儿转院，且没有密切观察病情所致。

抢救医院（专科医院）的过错：
一、 医方未及时纠正和处置患儿的血小板减少，加重了脑出血风险。
本纠纷中，患儿3月9日入住儿科医院后检测血常规为：白细胞：16.2×109/L、红细胞5.48×1012/L、血小板57×109/L。提示血小板减少。对此医方虽然病程录说明：血小板减少原因待查。但是其并没有结合患儿的低血糖、脑损伤的情况予以重视，其后未行进一步的检查，也未纠正血小板。最终导致患儿3月10日出现脑出血，且出血量较大。
医方如能在血小板减少时，及时检查凝血功能，及时补充血小板，纠正凝血障碍，将可能避免脑出血的发生，或减少颅内的出血量，降低损害后果。
二、 医方为患儿进行“VP分流术”缺乏指证。
本起纠纷中，患儿于3月10日发生脑出血，3月26日头颅CT提示仍存在脑出血（右侧半卵圆区及左侧枕叶）、脑肿胀，脑积水？医方此时对于颅内出血后脑积水可能，有手术禁忌症而无指证的患儿进行脑脊液分流术，明显不符合诊疗常规，而且手术前未行任何进一步的检查（包括脑脊液常规和生化），直到术后3月29日脑脊液检查提示：颜色：酱色，混浊度：浑，细胞总数260000×106/L，白细胞总数280×106/L，蛋白量++++。其后患儿反复中枢系统感染，加重了病情。
三、 医方对患儿脑脊液分流术后中枢感染诊疗不当，进一步加重了病情。
患儿行脑脊液分流术出院后，开始出现癫痫、反复发热的表现，从6月初开始在儿科医院反复就诊，直到一个月后（7月10日）医方才行脑脊液检查提示中枢神经系统感染，将患儿收入院。
患儿入院后，医方没有考虑中枢神经系统感染与分流管的关系，在感染科首次会诊建议进一步检查，拔除分流管时，也未分析和处理感染源，就在患儿脑脊液检查提示感染未痊愈的情况下安排患儿出院。最终患儿反复中枢神经系统感染数月于外院拔除了分流管后才痊愈。长时间的中枢感染必然加重了患儿的脑损伤。
综上所述，本起纠纷中，分娩医院存在：未提供胎儿监护曲线图，影响了对争议焦点的查明；对胎儿宫内窘迫未及时处置；对新生儿重度窒息，氧饱和度严重下降未予处理；对高危儿未及时检测血糖，延误了低血糖症的救治时机；对低血糖患儿处理不积极，且安排无需转院的患儿由密切观察的监护病房转院的过错。抢救医院存在：对于可能发生脑出血的高危患儿未重视血小板的减少，未予进一步的检查和纠正，导致脑出血的发生和加重；对脑出血后不具备脑脊液分流术，且有禁忌症的患儿，未完善术前检查就盲目进行手术；对于术后中枢神经系统感染未予及时的诊断和拔管。以上两家医院的过错系患儿目前脑瘫、癫痫的直接原因，医方应就其过错承担相应的责任。

案件处理情况：
本案起诉后，法院委托某医学会进行鉴定，律师提供患方陈述意见（如上文），医学会随后以医方缺少胎心监护记录，影响事实查明为由中止鉴定。分娩医院为避免举证不能，补充提交胎心监护记录，因监护记录前期并未给患方复印和封存，故原告方不予认可。随后分娩医院主动申请电子文检鉴定，以证明监护记录系原始数据。电子文检鉴定确认其真实性后，律师进一步指出：胎心监护记录证明：分娩过程中，胎儿胎心曲线异常，已经提示宫内窘迫，而医方对此未予重视和处理。补充提交的监护记录进一步证明了医院过错。
最终本案经鉴定，鉴定专家采纳了律师的分析意见，认定分娩医院存在：对于胎心监护记录的胎心异常未予处理；对于患儿出生后的血气分析提示的缺氧未予复查和处理；对于患儿的低血糖未予正确观察和处理等过错。过错与患儿目前的脑瘫之间存在因果关系，医院的责任程度为同等责任，患儿的伤残等级为三级伤残。最后，法院依据鉴定结论判决被告赔偿原告一百余万。
本起案例的特点在于：
1、 医疗纠纷案件律师分析时应当就患者整个的诊疗过程进行分析，尤其是因同一疾病在多家医院连续就诊的患者更应当全面分析，不能只是根据患方的个人意见，局限于某个医院某个问题，否则极易造成遗漏责任人的情况。
2、 住院病史由医生书写，医院集中、统一保管，如病史存在缺失，则不能排除医院为了逃避责任，隐瞒病史的可能。鉴于病史的缺失存在如下情况：（1）缺少病史资料，影响事实的查明和鉴定的进行，此时医院应当就病史的缺失导致无法鉴定承担不利后果。（2）缺失的部分如医院不得不补充，则补充的病史可能直接反映出医院的诊疗过错。因此医疗律师对于病史的完整性一定要有清晰的认识，如病史中存在缺失，则应坚决提出，维护当事人合法权益。
3、 本案因存在：质证中病史缺失、鉴定中止、补充病史、电子文检鉴定等多个一般医疗纠纷案件所没有的程序，导致案件历经4年的时间才解决。虽然时间较长，增加了律师的工作时间和难度，但是律师认为：代理人决不能只是应付诉讼程序，以尽快完成代理合同为目的。而是应当站在维护当事人合法权益的立场上，将案件中的每一个环节、每一份证据均进行全面的论证和分析，力求案件的每一步都不留有遗憾。