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新生儿脑瘫,医院同等责任(上海医疗事故纠纷律师)

摘要:上海医疗事故纠纷律师案例:本案系一起医院在产妇分娩及新生儿救治过程中违反诊疗常规,疏于观察和处理,最终导致新生儿脑瘫的医疗损害案例。医院诊疗过错主要涉及以下问题:分娩时疏于关注胎心监护,未能及时发现和纠正胎儿宫内窘迫;分娩后对于辅助检查提示的新生儿缺氧未予关注;对新生儿低血糖的处理违反规范。

案情经过:
201*年*月*日某孕妇因怀孕在某医院建卡产检建卡,期间医方未告知异常。
201*年*月*日凌晨近3时许,孕妇出现规律宫缩、腹痛,随后见红,随即赶至医院急诊,被收入院入住待产室。入院诊断为:G1P0,孕38周+5天,LOA。
孕妇进入待产室后,两次胎儿监护报告单提示:一次9分,存在变异性减慢。一次8分,存在变异性减慢。医方未予处置。
8时左右,孕妇转入产房。10时40分行人工破膜。期间产程记录记载:10时30分,胎心偏快,基线165次/分,宫缩时胎心有减慢,最慢到70次,持续40秒,宫口开全,先露+2,胎膜未破,行人工破膜,羊水少,Ⅰ,质稀。
11时17分孕妇娩出一男婴。“新生儿出生记录”记载:体重2540克,皮肤青紫,羊水胎粪污染,吸氧5分钟。APgar评分为:1分钟8分、5分钟9分、入室评分9分。送婴时间11时28分,新生儿入室时间11时30分,入室后体格检查时间12时30分。
其后,大约16时左右医生告知家长:新生儿血糖低,一直在补葡萄糖,只能维持到2点多,还是偏低,建议转院。大约17时20分急救车将患儿转运去上海某儿童专科医院。
转运过程中,“新生儿转运记录”记载: 17时20分测血糖为0.7,17时40分患儿氧饱和度88%-90%,予以面罩吸氧。18时28分,患儿入住医院新生儿监护病房。
18时30分血糖为5.2。“新生儿重症监护记录单”记载:患儿入室时反应差,呼吸急促,肌张力低。经用葡萄糖补液,血糖可维持正常。当晚查血常规为:白细胞:16.2×109/L、红细胞5.48×1012/L、血小板57×109/L。
次日(3月10日)上午开始,患儿出现四肢偶有抖动。傍晚出现肌张力增高,20时30分血糖为3.8,20时45分出现频繁抽搐伴皮氧下降,前囟张力偏高。21时50分再次出现抽搐,予以鲁米那静滴。
急查:头颅CT检查示:右侧额颞顶叶脑实质内见大片状高密度影,双侧脑室内见片状高密度影,第三脑室及部分脑沟内见线状高密度影。双侧额颞顶叶脑实质多发片状低密度影,灰白质分界模糊,中线结构右移。
期间医生予以气管插管、机械通气、止血、降颅压等处理。
入院第三天3月11日上午,家长询问医生病情。医生告知:已经脑疝,没有什么有效措施,进一步治疗意义不大,如果放弃,可能很快死亡。家人经反复考虑后放弃了进一步的治疗,予以静脉输液维持。
3月15日家人办理了自动出院,出院时:神志欠清,精神反应差,四肢肌张力低。出院诊断为:低血糖症、颅内出血、血小板减少症、小于胎龄儿、新生儿高胆红素血症。
出院后,因患儿没有象医生所述的很快死亡,始终能正常呼吸,还能自行吮奶,故家人不甘心,开始反复就诊。3月26日患儿再次入住原抢救医院,入院诊断为:新生儿低血糖症、颅内出血、新生儿高胆红素血症。
入院第3天(3月28日),医生为患儿进行了“VP分流术”。手术取右枕部中线旁切口,颅骨钻孔,穿刺置入引流管至脑室前角,约9厘米深。4月16日患儿出院。
6月2日因家人发现患儿偶有“屏气、挺身”的表现,前往医院行长程视频脑电图检测,结论为:异常婴儿脑电图,右侧高度失律。医生考虑癫痫可能。
7月10日患儿因持续发热就诊于原手术医生处,医生考虑中枢神经系统感染于当日将患儿收入院。入院后经抗感染治疗,7月24日患儿出院。
患儿第三次出院一个星期后就再次出现发热,8月13日患者入住另外一家儿童专科医院神经外科。8月14日行分流管拔除术。9月3日出院。
出院后患儿因“肢体及意识障碍”持续进行康复治疗,并被诊断为脑瘫。
期间,11月22日患儿因“肢体抽搐”就诊于医院,行脑电图检查示:高峰失律。诊断为:癫痫。其后患儿持续服用抗癫痫药物(德巴金、妥泰)。
目前患儿智商及运动严重受限,不会说话,不能认人,不能独站,左侧肢体肌张力高,无法自主活动,一直持续康复中。

律师分析:
患儿的父亲首次咨询律师时,其考虑的问题仅是:后续的抢救医院(某儿童专科医院)的手术指征及术后抗感染措施是否存在过错,导致患儿病情恶化。咨询过程中,律师经阅看病史后分析指出:患儿入住儿童专科医院前,病情就已经较为危重,当时的损害程度已经可以造成脑瘫的后果。故本案的主要争议还是应当首先考虑分娩医院是否存在诊疗过错,致使患儿缺血缺氧性脑病、低血糖等。并建议家属尽快复印和封存分娩时的住院病史。
随后,家属前往分娩医院复印了住院病史并再次咨询,律师仔细阅看后指出:现有病史足以证明分娩医院存在明显的诊疗过错,过错与患儿脑瘫之间的因果关系明显。最后本案起诉了两家医院(分娩医院及后续抢救医院),鉴定时,律师分析如下:

分娩医院过错:
一、 医方未依法提供胎心监护记录单,严重影响了事实的查明。
本起纠纷的一个重要争议焦点就是:产妇分娩过程中是否发生了胎儿宫内窘迫?医方是否存在处理不当?致使患儿其后发生新生儿窒息,低血糖等一系列问题。
中华医学会编著的《临床技术操作规范-护理分册》第四章“妇产科护理操作规范”第十四节“胎心外监护”规定:医生作出报告并将胎心监护曲线图粘贴于病历报告单上保存。
本起医疗纠纷中医方为产妇进行了胎心监护,期间出具了三份CST报告单,结论分别为:9分、9分、8分。同时产程记录记载产妇曾出现胎心快,基线165次/分,宫缩时胎心有减慢,最慢到70次,持续40秒等异常表现。那么不管根据诊疗常规还是临床实践,医方都应当提供胎监曲线图作为病史的一部分,以反映产程胎监时的客观情况。
但是最终医方却没有提供任何一份胎监曲线图。因此在没有曲线图对应的情况下,将无法判断医方对于胎监的报告是否正确?胎儿是否出现了宫内窘迫及程度?医方相对应的处置是否得当?
鉴于既往医疗鉴定中存在:医务人员错误判断胎监曲线图,未能发现异常表现,导致漏诊宫内窘迫的情况。那么没有曲线图对应的报告单就象心电图仅有报告而无图谱一样,严重影响了事实的查明,影响了鉴定的客观性。
二、 医方在产妇出现胎儿宫内窘迫的情况下,未予以积极的处理,加重了患儿的病情。
本纠纷提示患儿存在胎儿宫内窘迫的依据:
1、 产程中:10时30分,出现胎心偏快,基线165次/分,宫缩时胎心有减慢,最慢到70次,持续40秒等异常表现,三份CST报告单,结论分别为:9分、9分、8分。
2、相应的病史记载为:行人工破膜,羊水少,Ⅰ,质稀。新生儿出生时:羊水量少,黄绿,胎粪污染。同时10时40分行人工破膜时,孕妇的丈夫看到:破膜后的羊水呈黄绿色,较稠。
3、患儿出生时,家属在旁观察到:胎儿没有声音,皮肤呈青紫色。虽然APgar评分为:1分钟8分。但是其后患儿一直存在哭声不畅,气促的表现(见病史记录)。
4、患儿11时17分出生,11时33分检测的血气分析:ph:7.03 ↓、pO2:0.7 ↓、pCO2:6.9 ↑、BE:-16.9 ↓、HCO3:13.7 ↓、SO2c:2 ↓。这份客观的检查报告明确提示新生儿存在严重的窒息。
5、患儿出生后胸片示:两肺纹理增多增粗伴斑片影,提示患儿宫内窘迫,吸入胎粪污染羊水可能。
根据以上病史,结合相关诊疗规范,同时考虑医方未能提供必须的胎监曲线图,故应当考虑医方存在漏诊漏治宫内窘迫,且未予以相应处理,致使患儿进一步缺氧加重。
三、 医方未对新生儿出生后的异常血气报告进行任何的分析和诊疗,直接致使患儿进一步缺氧,并发生低血糖。
患儿出生后检测的血气分析:ph:7.03 ↓、pO2:0.7 ↓、pCO2:6.9 ↑、BE:-16.9 ↓、HCO3:13.7 ↓、SO2c:2 ↓,提示新生儿重度窒息。但是整份病史中医方都未对该报告进行过任何分析和处理,导致检验失去了意义。
四、 医方未能针对患儿的病情特点,及时发现低血糖。
患儿为孕38周加5天出生,体重为:2540克,系小于胎龄儿,属于新生儿低血糖高危儿,同时患儿宫内曾出现缺氧的表现(胎心、CST异常),出生后气促,两种因素均提示患儿易发生低血糖,应当予以密切监测(按照诊疗常规应出生后4个小时内反复检测血糖)。但是医方在患儿出生1个小时13分钟后(12时30分)才进行了第一次血糖监测,此时血糖已经下降为0.8,延误了诊疗时机。
五、 医方针对患儿的低血糖处理措施不符合诊疗规范。
中华医学会编著《临床诊疗指南-小儿内科分册》关于“新生儿低血糖症”规定:新生儿血糖低于2.2mmol/L,称为低血糖症。对于低血糖患儿,立即用25%葡萄糖2-4ml/Kg,小早产儿用10%葡萄糖2ml/Kg,按1ml/min的速度静注,随即继续滴入3-5ml/(Kg.h),要求滴入速度为5-8mg/(Kg.min),如不能维持正常血糖改为15%葡萄糖静滴,速度同前。如用上述方法不能维持正常血糖,可给予糖皮质激素治疗。
本纠纷中:
1、医方12时30分发现低血糖(仅0.8mmol/L),此后仅仅给予10%葡萄糖注射液5毫升 静注。静注的浓度不足,不能快速补充血糖,而且没有随即安排葡萄糖静滴,不能维持血糖水平。
2、患儿从进入监护病房14时30分血糖1.8,15时血糖2.1,15时30分血糖2.8,16时血糖3.1,提示血糖逐渐恢复,并不存在病程录及转院录所述16时患儿补液后血糖仍偏低,需要转院的情况。医方在患儿需要在监护病房密切监护和控制血糖时,盲目地安排转院,加重了患儿转院途中地风险。
3、对于低血糖症地患儿原本应当密切监测血糖,随时处置,而医方从16时测血糖3.1,认为需要转院以后,竟然从16时-17时20分(急救车到达医院之前)未再监测血糖,也没有特殊的补糖措施。直接导致患儿在转运过程中测得血糖为0.7,再次减低,加重了病情。考虑患儿在分娩医院补糖后血糖能逐渐恢复,在抢救医院补糖后血糖也能维持,期间没有应用激素,故患儿不存在难治性低血糖的情况,血糖在转运途中的反复,完全是医方不适当安排患儿转院,且没有密切观察病情所致。

抢救医院(专科医院)的过错:
一、 医方未及时纠正和处置患儿的血小板减少,加重了脑出血风险。
本纠纷中,患儿3月9日入住儿科医院后检测血常规为:白细胞:16.2×109/L、红细胞5.48×1012/L、血小板57×109/L。提示血小板减少。对此医方虽然病程录说明:血小板减少原因待查。但是其并没有结合患儿的低血糖、脑损伤的情况予以重视,其后未行进一步的检查,也未纠正血小板。最终导致患儿3月10日出现脑出血,且出血量较大。
医方如能在血小板减少时,及时检查凝血功能,及时补充血小板,纠正凝血障碍,将可能避免脑出血的发生,或减少颅内的出血量,降低损害后果。
二、 医方为患儿进行“VP分流术”缺乏指证。
本起纠纷中,患儿于3月10日发生脑出血,3月26日头颅CT提示仍存在脑出血(右侧半卵圆区及左侧枕叶)、脑肿胀,脑积水?医方此时对于颅内出血后脑积水可能,有手术禁忌症而无指证的患儿进行脑脊液分流术,明显不符合诊疗常规,而且手术前未行任何进一步的检查(包括脑脊液常规和生化),直到术后3月29日脑脊液检查提示:颜色:酱色,混浊度:浑,细胞总数260000×106/L,白细胞总数280×106/L,蛋白量++++。其后患儿反复中枢系统感染,加重了病情。
三、 医方对患儿脑脊液分流术后中枢感染诊疗不当,进一步加重了病情。
患儿行脑脊液分流术出院后,开始出现癫痫、反复发热的表现,从6月初开始在儿科医院反复就诊,直到一个月后(7月10日)医方才行脑脊液检查提示中枢神经系统感染,将患儿收入院。
患儿入院后,医方没有考虑中枢神经系统感染与分流管的关系,在感染科首次会诊建议进一步检查,拔除分流管时,也未分析和处理感染源,就在患儿脑脊液检查提示感染未痊愈的情况下安排患儿出院。最终患儿反复中枢神经系统感染数月于外院拔除了分流管后才痊愈。长时间的中枢感染必然加重了患儿的脑损伤。
综上所述,本起纠纷中,分娩医院存在:未提供胎儿监护曲线图,影响了对争议焦点的查明;对胎儿宫内窘迫未及时处置;对新生儿重度窒息,氧饱和度严重下降未予处理;对高危儿未及时检测血糖,延误了低血糖症的救治时机;对低血糖患儿处理不积极,且安排无需转院的患儿由密切观察的监护病房转院的过错。抢救医院存在:对于可能发生脑出血的高危患儿未重视血小板的减少,未予进一步的检查和纠正,导致脑出血的发生和加重;对脑出血后不具备脑脊液分流术,且有禁忌症的患儿,未完善术前检查就盲目进行手术;对于术后中枢神经系统感染未予及时的诊断和拔管。以上两家医院的过错系患儿目前脑瘫、癫痫的直接原因,医方应就其过错承担相应的责任。

案件处理情况:
本案起诉后,法院委托某医学会进行鉴定,律师提供患方陈述意见(如上文),医学会随后以医方缺少胎心监护记录,影响事实查明为由中止鉴定。分娩医院为避免举证不能,补充提交胎心监护记录,因监护记录前期并未给患方复印和封存,故原告方不予认可。随后分娩医院主动申请电子文检鉴定,以证明监护记录系原始数据。电子文检鉴定确认其真实性后,律师进一步指出:胎心监护记录证明:分娩过程中,胎儿胎心曲线异常,已经提示宫内窘迫,而医方对此未予重视和处理。补充提交的监护记录进一步证明了医院过错。
最终本案经鉴定,鉴定专家采纳了律师的分析意见,认定分娩医院存在:对于胎心监护记录的胎心异常未予处理;对于患儿出生后的血气分析提示的缺氧未予复查和处理;对于患儿的低血糖未予正确观察和处理等过错。过错与患儿目前的脑瘫之间存在因果关系,医院的责任程度为同等责任,患儿的伤残等级为三级伤残。最后,法院依据鉴定结论判决被告赔偿原告一百余万。
本起案例的特点在于:
1、 医疗纠纷案件律师分析时应当就患者整个的诊疗过程进行分析,尤其是因同一疾病在多家医院连续就诊的患者更应当全面分析,不能只是根据患方的个人意见,局限于某个医院某个问题,否则极易造成遗漏责任人的情况。
2、 住院病史由医生书写,医院集中、统一保管,如病史存在缺失,则不能排除医院为了逃避责任,隐瞒病史的可能。鉴于病史的缺失存在如下情况:(1)缺少病史资料,影响事实的查明和鉴定的进行,此时医院应当就病史的缺失导致无法鉴定承担不利后果。(2)缺失的部分如医院不得不补充,则补充的病史可能直接反映出医院的诊疗过错。因此医疗律师对于病史的完整性一定要有清晰的认识,如病史中存在缺失,则应坚决提出,维护当事人合法权益。
3、 本案因存在:质证中病史缺失、鉴定中止、补充病史、电子文检鉴定等多个一般医疗纠纷案件所没有的程序,导致案件历经4年的时间才解决。虽然时间较长,增加了律师的工作时间和难度,但是律师认为:代理人决不能只是应付诉讼程序,以尽快完成代理合同为目的。而是应当站在维护当事人合法权益的立场上,将案件中的每一个环节、每一份证据均进行全面的论证和分析,力求案件的每一步都不留有遗憾。
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