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肺栓塞被延误诊疗,医方担同等责任(上海医疗事故纠纷律师)

摘要:上海医疗事故纠纷律师案例:本案系患者行骨科手术后出现胸闷的表现,对此临床表现,医方未进行相应的鉴别诊断,未给予必要的诊疗。其后医方又在患者病情恶化后疏于及时的抢救,最终导致患者因肺栓塞被延误诊疗时机而死亡。

案情经过:
201*年*月*日某患者因“左肩疼痛伴活动受限6月余”入住上海某知名三甲医院(以下简称医方)。入院诊断为:左侧肩袖损伤。
12月23日医方为患者行“(关节镜左侧)肩关节镜下肩峰成形术+肩袖修补+(关节镜左侧)肩关节镜检查”。
术后第三天(12月26日)上午,患者突发胸闷、气促。随后家属告知医护人员(护理记录单记载:12月26日9时50分:患者主诉胸痛,氧饱和度降为85%。9时55分给予吸氧,当日两次病程录均记载:今上午患者出现一过性胸闷胸闷胸痛不适,予以平卧、鼻导管吸氧),随后医生安排急行:D-二聚体、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白T,血纤维蛋白降解产物,电解质及二氧化碳结合力检查(见临时医嘱单)。
检查结果示:
D-二聚体 10.59mg/L ↑(参考范围0-0.8)、纤维蛋白原降解产物 34.98ug/ml ↑(参考范围0-5.0);
肌钙蛋白T 0.013ng/ml 正常、肌酸激酶MB质量 1.2ng/ml 正常、肌红蛋白 24.2ng/ml ↓(参考范围25-58);
葡萄糖 8.3mmol/ml ↑、钾 3.1mmol/ml ↓(参考范围3.5-5.3),余正常。
吸氧后,患者虽然胸痛有所缓解,但是仍感胸闷不适,只能在床上静卧,不能起床活动。询问医生病因,医生表示:查过了,低血钾,多吃些水果,补充钾就可以了。
临时医嘱12月26日12时给予氯化钾缓释片1g 口服、氯化钾注射液1.5g+生理盐水500ml 静滴。无其他进一步的检查和处理措施。
次日(12月27日)8时左右,患者起床去洗手间,出来后再次感胸闷、胸痛加剧明显。家属马上告知护士,护士又给予吸氧,医生仍表示没有什么问题,并安排患者当天出院。
下午家属办好出院手续,患者就在家属的搀扶下离开病房,准备去乘电梯。17时左右患者突然瘫在病区走廊的地上。当时因患者仍在住院的骨科病区,几米外就是护士台,故家属马上请求护士台的医生和护士前去抢救。但是医生却告知家属:你们赶快把她送到急诊室去,这里是病房,不是门诊,你们只能送急诊看。
10多分钟后,才赶来几位急诊医生,由急诊医生将患者送入病房,接心电监护仪,进行心肺复苏。但是此时心率、呼吸均为零。经抢救后患者被送入监护病房。
入院记录记载:入院时间:17时57分。患者突发昏厥一个多小时。17时10分在7病区走廊突发晕厥,心跳呼吸骤停,瞳孔散大。17时17分气管插管抢救。查:神志昏迷,无意识,呼吸暂停,双侧瞳孔散大5mm,对光反射消失。
当晚行肺动脉CTA检查,检查后医生告知家属:已经明确系肺动脉栓塞。
最终经抢救无效,患者于12月29日17时23分被宣告死亡。死因诊断为:广泛肺栓塞。

律师分析:
患者死亡后,家属因不懂医学,只是针对医方在患者突然昏迷后疏于抢救的行为产生异议,进而咨询律师。律师指出:如果单纯将纠纷的主要争议焦点放在“医方疏于抢救昏迷病人”上,则可能因无法提供证据(患者什么时间昏迷、医生什么时候抢救等),而患方的主张不能被鉴定机构和法院认可。但是经过仔细阅看病史律师进一步发现:患者第一次胸闷时就已经检查发现:氧饱和度下降,D—二聚体、纤维蛋白原降解产物升高,结合患者骨科手术的病史,首先应当考虑到肺栓塞的可能,应当行进一步的检查,以明确诊断、及时治疗,但是医方却对异常的检查结果未予重视,既没有给予鉴别诊断,也没有给予治疗;患者昏迷后,医方虽然自称其对患者进行了抢救,但是却没有提供抢救期间的病史资料,相应病史的缺失将直接导致无法查明所谓抢救过程。具体意见如下:
一、医方在患者临床症状提示肺栓塞,且辅助检查阳性时,严重不负责任,疏于基本的鉴别诊断和进一步检查,导致漏诊漏治,致使病情恶化。
中华医学会诊疗常规《临床诊疗指南-呼吸病学分册》关于“肺血栓栓塞症”指出:症状:不明原因的呼吸困难及气促,尤以活动后明显;胸痛;晕厥等。诊断要点:(一)疑诊:如患者出现上述临床症状、体征,特别是存在危险因素的病例出现原因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等,应进行如下检查:1、D-二聚体:是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。2、动脉血气分析;3、心电图;4、X线胸片;5、超声心动图;6、下肢深静脉检查。(二)确诊:经过上述检查,仍高度怀疑PTE者:1、螺旋CT;2、核素肺通气/灌注扫描;3、磁共振成像;4、肺动脉造影。(三)求因:1、对某一病例只要疑诊PTE,无论其是否有DVT症状,均应进行体检,并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影等检查,以明确是否存在DVT及栓子的来源;2、寻求诱发因素:如制动、创伤等。治疗:1、对高度疑似的患者应严密监护、监测,卧床休息。给予吸氧。2、临床疑似PTE时,如无禁忌证,即应开始抗凝治疗。3、溶栓等。
《实用内科学》(第12版)关于“肺栓塞”的章节:创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、手术等,均容易诱发静脉血栓形成。D-二聚体,尤其是酶联免疫吸附法的结果较为可靠,对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%。
根据以上诊疗常规可知:目前临床上肺栓塞并非少见疾病,突发胸闷、胸痛、呼吸困难应当考虑肺栓塞可能的鉴别诊断,尤其是有高危因素(如手术、卧床、骨折、高龄等)病人更应当予以重视。只要疑似肺栓塞的病人均应当进行体检,D-二聚体系鉴别检查的第一步,其后应当进一步检查以确诊和求因。而且高度怀疑肺栓塞的病人,应当立即卧床休息,严密监测生命体征,并行抗凝治疗。
本纠纷的患者系老年病人,以肩部不适入院,入院后进行了“肩峰成形术+肩袖修补术”,术后卧床存在发生肺栓塞的高危因素,12月26日上午患者出现胸闷胸痛、氧饱和度下降,给予吸氧(见护理记录、病程记录),提示患者有发生肺血栓栓塞的可能,此后医方存在以下过错:
1、医方在辅助检查明确提示肺栓塞可能时,疏于必要的鉴别诊断。
D-二聚体系急性肺栓塞诊断和排除的基本指标,纤维蛋白原降解产物增高可见于血管栓塞性疾病(如肺栓塞、心肌梗死等)。12月26日患者胸痛后医生予以急行相应检查表明当时应当考虑到了肺栓塞的鉴别诊断。
但是检查后,检查结果: D-二聚体高达10.59mg/L ↑(参考范围0-0.8)、纤维蛋白原降解产物 34.98ug/ml ↑(参考范围0-5.0),均明显超过正常范围,结合突然体征(胸闷、胸痛),氧饱和度下降为85%,已经明确提示肺栓塞可能,而此时医生却在检查已经提示阳性的情况下,反而又没有再考虑肺栓塞的鉴别诊断,没有按照诊疗常规予以进一步的分析和检查。此过程中医生的诊断思路明显前后矛盾,不具有连贯性,不符合疾病诊断的临床路径,致使检查完全失去了意义,严重不负责任。
2、医方对于肺栓塞可能的病人缺乏必要的检查和注意。
①医生对于肺栓塞可能的病人,未行必要的体格检查,未考虑请呼吸科会诊,未安排绝对卧床及严密的监测生命体征,导致不能尽早发现病情。
②医生安排行D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、电解质的检查,表明医生当时根据患者胸痛、呼吸困难考虑到肺栓塞的可能,但是却没有按照常规进行动脉血气分析等其他的基本第一步检查,导致无法及时判断患者当时的实际病情。
③患者作为一名具有肺栓塞高危因素,且出现胸痛、呼吸困难,疑似肺栓塞的病人,医方疏于重视,没有按照诊疗常规予以密切观察(仅仅是Ⅱ级护理),没有监测生命体征,没有考虑行抗凝治疗,反而安排患者第二天出院,延误了诊疗时机。
二、医方延误诊疗肺栓塞的时机系患者死亡的根本原因。
中华医学会编写的《中国急性肺栓塞诊断和治疗指南》(2015)可知:,肺栓塞系我国常见的心血管系统疾病,肺栓塞的主要死因为急性右心室衰竭及由此导致的低心输出量。1、患者12月26日发病时没有休克及低血压,不属于高危,突发致命性肺栓塞病人。2、依据“肺栓塞严重指数(sPESI)”评定,患者当时仅1分(血氧饱和度低于90%),且没有右心室形态及功能的改变,属于中低危。3、国内统计,针对急性肺栓塞,使用溶栓——抗凝治疗,总有效率达96.6%,病死率仅为3.4%。
根据医学常识:既往肺栓塞死亡率高的根本原因主要是:1、早期医疗水平对肺栓塞的认识程度较低;2、病人临床表现和症状不典型,无法早期诊断;3、部分病人发病迅速,治疗时间窗极短。
而本纠纷的患者:
1、肺栓塞在目前早就已经不是疑难杂症,临床医生对肺栓塞也有了充分的认知,对此中华医学会也有了明确的诊疗常规和临床路径,不存在无法诊断和治疗的问题。
2、患者首次发病时症状典型,医生已经考虑到了肺栓塞可能,相应的实验室检查也明确提示了肺栓塞,不存在难以诊断的问题。
3、从患者首次发病12月26日上午9时出现胸闷胸痛到病情恶化12月27日17时,之间间隔了32个小时,具备充足的时间进行诊断和治疗。
因此,医方在患者肺栓塞具备诊断和治疗条件,且发病之初病情并非高危病人,具备治疗时间,生命完全可以挽回的情况,因为违反诊疗常规和不负责任,漏诊、漏治直接导致患者死亡。
三、医方疏于履行职责,在患者突发病情恶化时,疏于及时的抢救,延误了诊疗时机。
1、医方没有履行救死扶伤的基本义务,延误了抢救时机,并且缺少相应病史资料,影响了事实查明。
医方作为著名的三级甲等医院,其骨科病房应当具备供氧设备、监护设备、心脏除颤仪、呼吸机、简易呼气器等应对病人突发心脏骤停的抢救设备和药物。
12月27日17时,患者办完出院手续后直接瘫倒在病房的走廊上,此时家属反复请求护士及前面给患者看病的医生进行抢救,但医生在具备抢救条件情况下,没有履行救死扶伤的基本原则,反而让家属舍近求远送到急诊室去。最后在家属强烈要求下,才联系急诊医生赶来抢救,而此时已经17时16分,患者呼吸、心跳均停止,瞳孔散大,错失了最佳的4-6分钟的抢救时机。
事件发生后,家属曾多次与医方交涉,要求调取当时走廊上的监控视频,医方在确定有视频监控,也已经看过监控,处理过当事护士的情况下,就是不提供,导致影响了事实的查明。目前医方提供的病历是从患者已经昏迷10分钟后(17时10分),开始静滴葡萄糖液体时开始的记录,此时患者已经呼吸、心跳均停止,瞳孔散大。而前面医护人员只是围观却不救治的重要10分钟却没有任何记录。
2、即使依据医方提供的病史,其抢救措施也不符合诊疗常规。
依据诊疗常规(《临床诊疗指南》):心脏骤停应立即行心肺复苏,最初处理(ABCD):A开放气道;B正压通气,气囊面罩给氧; C胸外按压;D除颤。第二阶段处理(ABCD):A气管插管;B评估通气是否充分;C建立动脉通道输注液体和药物:肾上腺素1mg 静脉注射 每3-5分钟重复一次,抗心律失常药物;D鉴别诊断,确定特殊治疗,可逆转的病因。
医方提供的护理记录记载:患者17时10分晕倒,呼吸、心跳消失。17时12时仍无呼吸、心跳,给予5%GNS 500ml 静滴,心外按压。17时15分心率、血压、氧饱和测不出,给予心电监护,气管插管,肾上腺素(入院记录记载17时17分气管插管)。此过程中,医方违反心肺复苏的原则,存在:未及时开放气道、正压通气(气囊加压供氧);未给予除颤;未及时给予强心及抗心律失常药物。
3、目前没有看到患者抢救期间的医生书写的抢救记录和相关医嘱单等材料,无法确认期间的具体诊疗行为,严重影响了事实的查明。
综上所述,患者作为一名骨科手术病人,住院期间发生与肺栓塞有关的症状,且辅助检查也已经提示肺栓塞,但是却由于医生的不负责任,导致漏诊漏治,而当时的患者病情完全具备挽回生命的时机。患者病情恶化后医方又疏于履行医生职责,延误抢救时机,措施不当,最终患者一步步失去了生命被挽回的时机。医方应当就患者的死亡承担相应的责任。

案件处理情况:
本案起诉后,法院委托医学会进行鉴定,鉴定意见中认可了患方提出的争议焦点,认定医方就患者的死亡承担同等责任。最终法院判决医方就患者的死亡赔偿近60万。
本起案例提示:
1、 医疗案件涉及大量的医学知识,需要律师能读懂病历,从病历中运用医学常识分析案情。专业的医学背景有助于患方在鉴定陈述、鉴定会听证、法院庭审中更全面地指出对方的过错,引导鉴定机构和法院作出客观、公正的结论。
2、 分析医疗案件,不仅要仅要关注普通民事侵权案件的要素:过错、后果、因果关系,而且还要具有丰富的医疗纠纷诉讼经验,了解患方那些方面的主张更能被鉴定专家所认可,以便在鉴定时重点突出,观点明确。
3、 病历真实与否、完整与否是案件事实被客观查明的关键。因此,分析医疗案件,不应仅局限于分析病历的实质内容,而且还应当关注病历的表面形式。对于病历中可能存在的缺失、伪造,尤其是涉及争议焦点的病历问题患方一定要仔细阅看,全面指出。

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