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肺癌误诊为肺癌致人死亡(上海医疗事故纠纷律师)

摘要:上海医疗事故纠纷律师案例:本案例的患者既往曾因早期肺癌而行手术治疗,术后4个月因出现发热、咳嗽等肺部感染症状而急诊,但急诊医院未行必要的鉴别诊断,且缺乏相应的诊疗水平,误诊患者为癌症晚期,疏于救治,致使患者就诊2天后死亡。

案情经过:
2016年11月2日某患者因“胸部CT发现左肺病变半月”入住上海市胸科医院。入院后行“胸腔镜下左肺上叶切除术”,术后病理示:左肺上叶腺泡型浸润腺癌,伴乳头状成分,大小直径0.8cm,未见淋巴结转移。11月15日患者出院,因考虑早期肺癌,医生未安排术后放化疗。
11月16日,患者入住上海市某医院(以下简称医方)肺病科,入院后给予中医抗肿瘤治疗。11月24日患者被安排出院。
12月21日,患者第二次入住医方处,入院后给予参芪扶正注射液益气扶正等治疗。12月22日胸部CT示:1.肺癌术后,左侧胸腔积液,左肺下叶炎性病变可能。2.两肺纤维灶,两肺上叶及右肺中叶肺大泡形成,两侧胸膜增厚。12月23日患者被安排出院。
2017年2月21日患者第三次入住医方处,当天行胸部CT示:1.“左肺癌术后”,左侧胸腔积液。2.两肺纤维灶,右肺中叶肺大泡形成,两侧胸膜增厚。入院后给予康莱特针抗肿瘤、参芪扶正、华法林抗凝等治疗。2月23日患者被安排出院。
3月12日患者因“咽痛、发热、咳嗽、咳痰”就诊于上海市某医院(外院),查胸片示:气管右缘见弧形压迹,两肺纹理增多,右下肺纹理增粗、模糊,肺内未见实变影,肺门影不大。左膈面凹凸不平,肋膈角变钝。诊断:右肺感染可能,左侧少量胸腔积液或胸膜增厚。血常规:白细胞7.81×109/L,中性粒细胞百分比87.8% ↑,C反应蛋白144.54mg/L ↑。医生给予:盐酸左氧氟沙星注射液 0.4 静滴 qd×3天。克感敏、三拗片、蓝芩口服液口服。
用药后患者病情无好转。
3月14日下午,患者因发热两天、气促、精神差,自感病情加重,故电话询问医方原来住院时的医生,医生建议到医院内就诊。
患者及家属赶到医院后,医生看到当时病情较为严重就将患者送至急诊内科,让家属马上挂急诊救治(15时25分)。急诊病史记载:15时30分:纳差、嗜睡、气促,有肺癌手术史。查:神志嗜睡状态。处理:外院血常规:白细胞7.81×109/L,中性粒细胞百分比87.8%,C反应蛋白144.54mg/L。胸片:右肺感染可能,左侧少量胸腔积液(3月12日)。医生直接安排患者在急诊室留观、输液(头孢他啶针、醒脑静、谷胱甘肽)。
下午辅助检查示:
血气分析报告示:PH 7.54 ↑、氧分压 6.3KPa ↓、二氧化碳分压 3.2KPa ↓、氧饱和度 89% ↓。
电解质示:钾3.0mmol/L ↓、钠125mmol/L ↓、钙1.93mmol/L ↓。
血糖10.2mmol/L。
输液期间,患者神志状态及气促一直没有改善,且持续发热。但医生始终没有前去查看患者。
直到3月15日凌晨,家属因患者无好转,持续发热,找医生,要求医生一定要处理。医生才给予肌注复方氨基比林针(解热镇痛)。
3月15日7时30分左右,医生第一次主动来查看患者,当时患者仍发热(38.4度),诊断为:肺癌伴感染。
随后安排患者前去行CT检查,胸部CT报告:右肺及左肺上叶见渗出样模糊影,余肺见散在结节,条索影及磨玻璃样结节影,右肺中叶见多发薄壁囊肿透亮影。左侧胸腔见水样密度影。诊断:1.“左肺癌术后”,左侧胸腔积液,两肺结节,转移可能,请结合临床。2.右肺及左肺上叶炎性病变,两肺纤维灶,右肺中叶肺大泡形成,两侧胸膜肥厚。当天未行其他辅助检查。
CT检查后,患者继续滴注与昨天相同的液体。其后患者气促逐渐加重,而且意识恍惚,为此家属又多次去找医生,医生表示:CT已经说了是肺癌转移,没办法处理,你着急也没用。
心电监护记录:16时氧饱和度70%;17时氧饱和度63%,其后氧饱和度始终不能恢复。而医生却仅在21时08分,因患者体温38.8度时,安排护士打了一针复方氨基比林退热,输注林格氏液。其他时间没有去查看和处理。
心电监护记录:氧饱和度:21时76%、22时80%、23时50%、0时60%(同时心率升高到113次/分),期间患者越来越痛苦,但医生认为患者已经是癌症晚期,无法救治,未去查看病人。
直到3月16日0时许,因家属多次找医生,医生也不处理,家属通过护士长才把医生喊了过来。
病历记载:3月16日0时50分:血压80/50mmHg,氧饱和度54%,口唇紫绀。给予:生理盐水500ml+去甲肾上腺素6支+洛贝林3支 静滴。
1时:氧饱和度40%。
2时:氧饱和度40%。
2时08分:氧饱和度48%,予以呼三联。
4时:心率118次/分、血压156/81mmHg、氧饱和度39%。
5时:心率174次/分、血压141/78mmHg、氧饱和度30%。
6时:氧饱和度35%。
期间:只有护士记录心电监护结果,医生没有检查和其他处理。
7时45分:患者目前神志不清,血氧饱和度下降为30-40%。查神志不清,双瞳孔直径0.25cm,对光反应消失,呼吸表浅呈点头样。心电监护示:心率89次/分、血压82/50mmHg、血氧饱和度30%。处理:立即给予吸氧,气管插管呼吸机辅助通气。
8时38分血气分析示:PH 6.9 ↓、氧分压 1.5KPa ↓、二氧化碳分压 8.69KPa ↑、氧饱和度 5% ↓。
其后患者一直神志不清,对光反射消失,家属反复请求继续抢救。
17时19分,患者被宣告临床死亡。
患者死亡后,医生告知家属患者死因:肺癌转移,出具的死亡医学证明书的诊断也仅是:肺癌术后转移。

律师分析:
一、医方在患者因严重肺部感染而急诊时,未予重视,处理不当,致使病情恶化。
中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》:一、CAP的临床诊断依据:1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项。
1.住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件并存时,建议住院治疗;(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:⑧精神状态异常。(3)存在以下异常体征之一:⑤意识障碍。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mm Hg, ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗:(1)意识障碍。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02 <300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg,(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%。
重症肺炎经验性治疗应联合应用抗生素。
本纠纷中:
1、医方在患者意识障碍、重症肺炎就诊时,未予重视,处理措施不当。
患者66岁,3月14日因发热 、纳差、嗜睡、气促而急诊。当时外院的胸片及血常规提示患者存在肺部感染,体格检查提示患者已经神志嗜睡状态。医方当时仅仅检查了血气、电解质和肝功能,辅助检查提示氧饱和度(89%)、氧分压(6.3KPa=47mmHg)降低,血钾、钠、钙均降低。以上临床表现、体征、辅助检查均表明患者当时病情较为严重,需要马上进行必要的鉴别诊断和急救。但是对此医方未考虑请呼吸科会诊,未考虑将患者收入院或监护病房,未考虑进一步查明病因或了解肺炎进展情况。仅给予留观(根据《医院工作制度》“急诊观察室制度”:留观适用不符合住院条件,尚需急诊观察的患者可留观),抗感染药物也仅为一种,不符合重症肺炎的处理原则。
2、医方在患者留观期间,未予以必要的观察和处理,延误了救治时机。
患者急诊室输液期间,医方在患者早期血气已经提示氧饱和度及氧分压下降,气促,且意识障碍,需要密切观察的情况下,心电监护记录显示仅仅监测了心率和血压,忽略了氧饱和度和呼吸频率。而医生也是间隔了11个小时(3月14日15时30分—3月15日2时33分)才在家属的反复要求下,因患者持续发热,给予复方氨基比林退热,无任何其他进一步的检查和处理。未就及时明确患者意识障碍,病情危重的原因,也未采取错失避免病情的恶化。
二、医方在患者病情恶化需要即刻抢救时,疏于履行责任,多次延误了诊疗时机,致使患者死亡。
1、患者急诊后的第二天上午医方安排了全身CT检查,其中胸部CT已经明确提示肺部感染。但此后医方却以患者是肺癌转移,没有办法处理为由,诊疗措施不积极,而且最终的死亡诊断也是肺癌转移。但是:①患者4个月前才发现并进行了肺癌手术,肿瘤直径仅0.8cm,淋巴结及周围组织未发现转移灶,术后也未安排化疗,符合早期肺癌的诊断,术后3个月在医方处复查也未发现病情恶化及转移,故术后4个月难以出现广泛转移的可能;②患者死亡后,家属携相应影像片找多位外院医生阅看,均表示符合肺部感染的表现,不提示肺癌转移;③即使患者存在肺部小结节转移的可能,那么此次患者病情恶化的根本原因也是因肺部感染所致,于肺癌无直接的关系。而且不管患者是什么疾病,疾病的类别都不应成为医生懈怠救治的理由。
2、3月15日中午患者CT检查后就气促加重,意识恍惚,但是医生未予检查和处理。从16时护士开始记录氧饱和度,记录显示:16时70%、17时63%,此后氧饱和度一直未能恢复正常。明确提示患者已经严重缺氧,需要马上抢救。但是医方却未查看病人、未予以处理措施、未予以进一步的检查、未请示上级医生。就在家属反复的哀求下,以患者为肺癌为由,完全放弃了医生的基本职责。
3、3月15日23时患者氧饱和度仅50%,神志不清,而医生仍未查看和抢救病人,让心电监护失去了意义。
4、3月16日0时50分,患者血压80/50mmHg、氧饱和度54%,神志不清,口唇紫绀。2时08分患者氧饱和度48%。此后氧饱和度持续下降至30%左右,具有生命危险。但是医方却仍然未予以进一步的检查,未考虑气管插管恢复患者的供氧,未没有下达病危、未请会诊和请示上级医生参与抢救,治疗措施仅仅是:静滴去甲肾上腺素、洛贝林,呼三联。
而且从2时08分后医生没有再观察病人,直到早上上班后7时45分才再次来查看,才考虑气管插管。而此时患者已经长时间氧饱和度仅30%左右,双瞳孔对光反射消失,失去了生命被挽回的时机。
综上,患者虽然4个月前因早期肺癌进行了手术,但是术后恢复良好,未发现其他异常。本次因肺部感染急诊后,医方不仅是诊疗水平低下,而且严重不负责任,违反诊疗常规和医生的职责,疏于观察,疏于诊疗。最终一名生命完全可以挽回的患者就这样一次次错失了时机,进而死亡,医方应就患者的死亡承担相应责任。

案件结果:
本起纠纷发生后,医方主动向家属表示可以前往医患纠纷调解委员会进行调解。家属因对医疗案件不了解,故聘请律师代理调解。调解过程中,律师在征得当事人同意的情况下,根据案件事实合法有据地提出赔偿方案。但是医调委工作人员告知:聘请的专家对案件进行了分析,分析结果是医院没有责任,故医院无法接受患方调解方案,最多人道主义补偿。对此明显不合理的结果,律师与当事人沟通后提起诉讼。
诉讼中,法院委托上海市医学会进行鉴定,鉴定专家认可了律师提出的分析意见,认定医方存在误诊误治的过错,过错与患者死亡之间存在因果关系,医方承担同等责任。最终考虑患者年龄因素,法院判决医方赔偿五十余万,达到了患方诉讼目的。
本案例,律师陪同当事人先后经历了诉前调解、诉讼,整个流程下来,律师感觉:医患双方从本质上就是利益相对方,医院有时提出调解,并非一定是想帮助患方解决问题,其根本的目的还是为了以尽量少的付出、尽量小的风险解决自身的问题。在调解过程中,医院不仅在专业知识(医学、法律)上的掌握远远超越患方,而且整个调解流程和程序也比患方熟悉,因此,如果患方考虑调解解决案件,那么十分有必要在调解前尽量了解相关知识和流程,必要时也可咨询专业律师,避免因对专业知识和司法实践的不熟悉而利益受损。





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