擅自切除半月板，医院担主责（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：本案系一起医方侵犯患者知情选择权的医疗损害案件。某患者因左腿摔伤后就诊，随后医方在缺乏必要告知的情况下，为患者进行了缺乏指证的手术（切除半月板），导致患者身体残疾。该案例提示：医方在特殊诊疗措施前必须应当充分告知和沟通，对于患者重要的组织和器官应当谨慎对待，避免盲目手术造成难以挽回的后果。

案情经过：
患者乔某某，女，时年60岁，平素身体健康。
2015年7月20日患者因骑车时不慎摔伤，自感左腿疼痛不适，故前往当地医院就诊，当时：左膝、踝肿胀，活动可，行摄片检查报告示：左足第2跖骨远端针样致密影，跟骨及第4跖骨基底部透亮线影。检查后医生告知：左脚里发现有一根小的钢针。
8月5日患者第二次复查，当时左膝肿胀，活动可。8月9日行膝关节磁共振检查，报告诊断：左侧内外侧半月板轻度损伤，左侧胫腓骨上端挫伤。
8月10日患者就诊于上海市某知名医院（本案被告），当天医院又行磁共振检查，报告示：左膝关节对位可，间隙未见狭窄，膝关节腔内少量积液，内侧半月板后角可见线样信号异常，外侧半月板信号无异常。左膝诸骨骨质信号均匀，骨端边缘骨质增生，左膝髌下脂肪垫软组织肿胀。诊断：左膝内侧半月板后角变性。左膝退变、关节腔少量积液。
9月14日，患者因为一直担心左脚内的异物，故决心要取左足钢针异物，前往医方处就诊，：门诊病史记录：左足异物10年余。行左足CT平扫示：左足第2跖骨背侧软组织内条状金属密度影，异物可能。
9月16日，患者入住医方。 入院后第二天患者签署了手术知情同意书：拟定手术方案为“左膝半月板探查+左足异物取出术”。当时医生告知的就是清理膝关节内的积液。
9月18日，医生为患者进行了手术，手术记录记载：手术名称“左膝半月板次全切除+左足异物取出术”。术中将外侧半月板大部切除，取出左足内异物。但是手术中及手术后医生却一直没有告知患者及家属：切除半月板的事情。
手术后第二天查房时，医生安排患者活动左腿，患者发现左膝关节处十分疼痛，根本无法活动。
9月21日，医方安排患者出院。患者出院后左膝关节处始终十分疼痛，而且活动障碍，不能上下楼梯，也不能下蹲，屈伸时还经常发生膝关节卡在某个位置不能活动。为此反复就诊于医方处，并询问医生原因，但是医生始终没给予合理解释，也不告知半月板已经给切除的事情。
直到2016年6月份，患者专程前往上海某三甲医院就诊于骨科专家，医生阅看既往影像片和病史后告知：目前的问题主要是半月板被切除和膝关节内还有积液。
随后患者返回手术医院与其沟通，医方却不愿承担责任。为此患者起诉至法院。

律师分析：
一、医方进行的手术方案未履行法律法规“关于告知及取得患方同意”及“告知替代方案”的基本义务，侵犯了患者知情选择权，依法应当承担责任。
首先，诸多的卫生法律法规均明确：实施手术或者特殊的检查和治疗均应当向患方告知，并取得书面同意后才可进行。而且2010年制定的《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
依据医学常识，半月板对膝关节起到稳定载荷及保护作用，属于膝关节的重要组成部分，半月板的切除对于膝关节功能有实质性的影响。本纠纷中，患者原本系因为要取左足异物前往医方处就诊，医生给予的意见是：取异物要麻醉，所以一并行左膝微创手术，清除关节内积液。手术前谈话签署的是“左膝半月板探查+左足异物取出术”，也未告知其他替代方案。但是医方却在手术前及手术中均未告知和征得同意的情况下擅自切除了患者半月板，而且手术后患者因膝关节疼痛，活动受限反复就诊于医方处，医生也未就半月板被切除进行告知（详见患者门诊复诊病史）。
鉴于：半月板的切除并非患方知情后自己作出的选择，而是医方擅自作出的决定。故依法医方应当就未尽告知义务，侵犯患者知情选择权，导致患者因半月板的缺失引发的膝关节活动受限，无法长时间活动，活动后疼痛，并加速膝关节损害等一系列后果承担完全责任。
同时，鉴于：1、手术前两次磁共振检查均明确：左膝内侧半月板后角变性，外侧半月板正常（8月10日磁共振报告），半月板轻度损伤（8月9日磁共振报告）；2、体格检查也未发现半月板损伤的体征，根本就不需要切除患者左膝外侧半月板。故患者可选择其他保守治疗方案，但是医方未告知替代方案，违反了卫生法律法规。而且对比术前和术后的半月板损伤情况本纠纷不能排除医生行膝关节积液清除时因操作不当导致半月板损伤，故医生才在不告知的情况下擅自切除了半月板的可能。
二、医方行半月板切除术指证不明确，且手术操作不当，导致患者身体残疾。
根据中华医学会编著的《临床诊疗指南—骨科学分册》关于“半月板损伤”一节指出：治疗的基本原则“尽量以姑息、无创方法治疗半月板损伤，尽量保留半月板”：1、急性期以治疗创伤后急性滑膜炎为主，只有有交锁征时才考虑手术。2、慢性期以保守治疗为主，有交锁征，症状持续影响生活才考虑手术。
《临床技术操作规范—骨科学分册》关于“膝关节检查”中指出：针对半月板损伤应检查：McMurray试验（半月板回旋挤压试验）、伸直受限征、重力试验、伸膝试验、研磨试验。
“膝关节镜检查术”：术前详细询问病史和体格检查比影像学更重要，包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现，详细检查疼痛部位、关节活动度及稳定性的检查等。
《实用外科学》第2版关于“膝关节半月板损伤”指出：体格检查：股四头肌萎缩、旋转挤压试验等。辅助检查：膝关节镜检查：绝不应以它来完全代替其他检查。对于半月板损伤，只有在临床高度怀疑而经体检、摄片等均无法肯定或排除，或体检与摄片有矛盾，或不能肯定何侧半月板损伤时才需关节镜检查。治疗：1、非手术治疗，近年来通过大量临床实践的观察认为，半月板为一功能重要的结构，切除破裂的半月板，未必能改善膝关节的功能，甚至反而加重症状。对于急性损伤应该休息，制动。
《黄家驷外科学》第7版关于“半月板损伤”治疗：急性损伤很少考虑手术治疗，如发生关节交锁，可手法予以解锁，只有在牵引后再试行手法解锁仍无效时，才应手术探查。以往对半月板损伤已造成明显症状，影响生活乃至劳动者，往往行切除术。但近年来由于对半月板功能的重要性有了较深入了解，故治疗原则有了很大的转变，对切除采取了慎重态度。
根据以上最基本的医学规范可知：临床怀疑半月板损伤病人应当全面体格检查（包括旋转挤压试验、股四头肌萎缩等），因为大量临床实践表明半月板切除不仅可能无法改善病情，并且可能加重损害，故一般选择保守治疗，只有“有交锁征，而且保守治疗不能解锁”时才考虑手术探查。
据此：
1、阅看医方记录的全部术前病史可知：其体格检查仅发现：膝部肿胀、轻压痛、屈伸受限、抽屉试验阴性，而针对半月板损伤的检查均未进行，根本就不能通过体格检查判断半月板损伤情况。
2、本纠纷患者系摔倒后急性外伤，医方未发现交锁征及半月板损伤的其他异常体征，手术前（8月9日、8月10日）两次磁共振也表明：患者半月板损伤轻微。故医方在未行制动及其他方案保守治疗的情况下直接选择关节镜探查甚至半月板切除不符合诊疗常规的手术指征。
3、根据患者的病史可知：医方擅自切除半月板手术不仅直接造成患者术后更严重的不可逆损害，而且因为操作不当患者手术后仍有膝关节损害和积液。
三、医方提供的病史存在明显的前后矛盾，进一步证实了其切除半月板缺乏指证的事实。
1、术前小结、术前讨论与告知患者的知情同意书不一致。
按照常规医方应当先进行术前讨论，充分衡量手术方案、手术指征、禁忌症、注意事项等因素后再书面告知患方。本纠纷中医方书面告知家属的手术方案是：左膝半月板探查+左足异物取出术。但是其术前小结、术前讨论中拟定的手术方案却均是：左膝半月板次全切除，明显与告知患方的情况不一致。
按照医学常识，医生原本应当先手术探查了解半月板损伤情况后才能决定是否切除半月板，而现在其在探查术前就已经直接确定切除半月板，那么：医方在手术前尚不了解半月板损伤程度的情况下就已经提前决定要切除半月板，却只告知患方只是进行探查，甚至在手术中、手术后仍不告知患者切除半月板的事情。医方拟定手术方案与告知方案、诊疗常规不一致的问题显然属于故意欺骗患者，诱使患方同意进行错误的手术。同时也证明医方在手术前根本就没有进行规范的术前讨论和总结。
2、手术记录的内容前后不一致，不符合常识。
根据手术记录的描述：其探查时取前外侧入路发现内外侧半月板无破裂。取前内侧入路发现外侧半月板损伤严重，多发裂伤，故将外侧半月板大部切除。对此明显不符合常识的矛盾，患方认为：首先进行半月板探查，一般不存在取前外侧入路发现半月板没有破裂，却还要摘取前内侧入路再进行反复探查的情况。其次，膝关节镜探查不存在前外侧入路发现外侧半月板没有破裂，而前内侧入路却发现外侧半月板有严重损伤，多发破裂的可能。以上两个问题区鉴定时专家也专门请医方进行解释，而医生却根本就无法解释。同时专家认为医方在手术指证、手术操作存在诸多问题的情况下应主动提供膝关节镜手术时的影像资料以证明自己，但是客观上却是患方起诉前就曾找医方索要过影像资料，而医方却拒不提供。因此：（1）医方在患者半月板没有破裂，不具备切除指证的情况下，盲目切除了外侧半月板；（2）医方存在手术操作不当直接损伤半月板，导致不得不切除的情况；（3）手术流程表明医生进行手术的目的根本就不是为了探查，而是以直接切除半月板为目的进行的手术。
基于住院病史由医方书写并保管，如病史中存在矛盾，且影响事实的查明，那么依据常识理应采纳对医方不利的记载作为鉴定依据，以保证鉴定的顺利进行及公正性。
综上所述，医方在患者诊疗过程中：手术前检查、评估不完善，行关节镜探查、切除半月板没有指证，而且行半月板切除术也未告知和征得患者同意，侵犯了患者知情选择权。故依法依规医方应就患者目前因行膝关节手术、半月板切除所致的身体损害承担完全责任。

案件结果：
本案起诉后，首先经区医学会鉴定，区鉴定认可律师提出的分析意见，认定：被告存在过错，过错就患者目前的伤残承担主要责任。区鉴定后被告不服申请再次鉴定，上海市医学会同样认可律师意见，维持了被告承担主要责任的结论。最终经法院判决，被告就患者目前的损害承担80%的责任。