肩难产致臂丛神经损伤，医院担主责（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师经典案例：本案系一起因孕妇分娩过程中医生不当处置导致胎儿肩难产，进而臂丛神经损害的医疗损害案件，最终经鉴定认定医方承担主要责任，患方获赔三十余万，并得到保留后续继续主张赔偿的权利。
一、案情简介：
某孕妇，2014年*月*日因怀孕12+周在浙江某医院建卡，末次月经时间为2014年*月*日，预产期为2015年*月*日。
2015年*月*日凌晨1时孕妇因“停经41+2周，阴道流水2小时”前往当地某医院就诊，并被收入院待产。
入院查：髂前上棘间径23厘米、髂棘间径27厘米，髂耻外径19厘米，坐骨结节间径9厘米，宫底高33厘米，腹围99厘米，先露头，衔接半定，胎位枕右前位，估计胎儿体重3.6Kg，宫缩无，宫颈扩张0厘米，先露高低：棘上2厘米，胎膜已破。诊断为：孕2产0孕41+2周枕右前位待产，胎膜早破。
入院后予以抽血和大小便常规检查，，随后孕妇就在待产室等待，未应用药物。
据病史记载：宫缩开始于15时10分。21时：胎心140次/分，宫缩持续40－50秒，间隔3分钟，强，宫口开6厘米，转入分娩室。
分娩中因肩难产，助产士予以用手牵拉胎儿，。
产时记录（分娩记录）、分娩小结（产后病程记录）：22时01分宫口开全，次日0时01分胎儿娩出（第二产程2小时）。分娩过程中发生胎儿娩肩困难，发生肩难产，压前臂法娩出，Apgar评分7－10分/1－5分钟。胎儿出生后体重4000克，左上肢屈伸不利，无法抬举。
后患儿被转入浙江大学附属儿童医院，入院诊为：1.臂丛神经损伤，2.新生儿高胆红素血症。
2015年*月*日，患儿因“左上肢活动障碍3月余”入住上海市某儿科医院行 “左臂丛神经探查神经移植移位术”，手术记录记载：探查见右C7根性完全撕脱，C5、C6断裂有残端；C8、T1损伤，连续性存在。
出院后患儿始终康复中。
二、律师分析：
1、医方没有提供孕妇进入产房后的产程记录，严重影响了事实的查明，且佐证了当时观察和处理不符合规范的行为，依法应当承担责任。
中华医学会编撰的《临床诊疗指南－妇产科分册》关于“正常分娩指出”：分娩过程中，应当：观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录；记录临产开始时间；胎膜破裂时记录胎心、羊水量及性状；肛门检查，包括：宫颈扩张情况，胎膜是否破裂，胎先露的高低和方位，中骨盆及以下的骨产道情况，听胎心，注意宫缩前、后的变化，监测羊水性状，测血压、体温、脉搏。描记产程图。进入第二产程后应当每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。
大学教材《妇产科学》第8版关于“正常分娩”指出：必须连续定时观察并记录宫缩与胎心，产程图显示的扩张曲线与胎头下降曲线能指导产程处理，通过阴道检查或肛查判断胎方位、胎先露高低及产道有无异常。第二产程应每5－10分钟听1次胎心，有条件时应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即阴道检查，尽快结束分娩。
以上规范均明确要求，分娩过程中应当密切观察并记录胎心、宫口、胎先露高低和方位、羊水及发现的异常情况。
本纠纷中，根据病史记载：孕妇1月30日21时，宫口开至6厘米转入分娩室，其后于22时01分进入第二产程，1月31日01分分娩出胎儿，第二产程2个小时。整个过程中医方只提供了一份所谓的“生产过程中诊察记录（实际为产程图）”，及分娩后记录的产时记录及分娩小结（显示分娩后总结：分娩过程中发生了娩出困难，肩难产，用压前臂法娩出，新生儿轻度窒息）。整个过程中没有病程记录（即产程记录），相应的产程中也没有下达长期医嘱及临时医嘱。
鉴于严密观察产程、科学合理的分娩方式及发生肩难产后及时正确的处置是预防处理肩难产的重点。孕妇第二产程长达2个小时，时间偏长，而医方却没有提供当时实时记录的孕妇及胎儿情况及医嘱。仅有的产程图（诊察记录）也只是每小时记录一次宫缩、胎头下降和宫口情况的曲线图，没有检查记载5－10分的胎心情况，没有密切观察的胎先露方位、宫缩与胎心对比及异常情况的实时记录。故：期间具体什么时间发生了肩难产？如何发生的肩难产？是否存在产程停滞？医方对否在第二产程延长、胎头下降阻滞时警惕和预防肩难产的发生？产程停滞及肩难产后医务人员先后于什么时间采用了什么方式进行了处理？以及助产过程中发生了什么情况均无法确认。而重要病史的缺失，严重影响了事实的查明，也佐证了医方当时没有予以密切和观察和及时的处置，依法医方应当承担全部责任。
2、医方在孕妇分娩前评估不完善。
孕妇最后一次超声检查为1月24日，提示双顶径为9.4厘米，其后1月31日入院后医方在孕妇已经超过预产期9天的情况下，未考虑再行超声检查，以进一步客观地评估胎儿情况，无法正确指导分娩方式的选择。最终胎儿实际体重为4000克，而分娩前评估为3600克，加大了阴道分娩的难度。
同时孕妇产前检查提示：1月7日，体重66公斤，宫高33厘米，腹围98厘米。1月14日，体重67公斤，宫高33厘米，腹围98厘米。1月24日，体重68公斤，宫高33厘米，腹围99厘米。1月28日，体重68公斤，宫高33厘米，腹围100厘米。提示孕妇体重及腹围均在持续增长中，且孕期体重增加应在20公斤以上（孕19周时体重就为50公斤，远超过普通孕妇的体重增加标准，提示巨大儿可能），应当予以重视。但是仅仅2天后（1月30日）孕妇入院时医方医生检查的体重反而减少为63.5公斤（减少了9斤），腹围降为99厘米。鉴于产前检查系多次反复检查，且符合孕期的正常规律及患儿系巨大儿的客观事实，故医方入院时的体格检查存在明显错误，导致未能正确判断胎儿情况，加大了分娩风险。
3、医方针对孕妇的肩难产采取的处理方式及操作不当致使患儿臂丛神经损伤。
根据诊疗规范：肩难产应当依序进行先易后难的操作：请求援助和做足够大的会阴侧切（进行会阴侧切或加大切口）；屈大腿法助产；耻骨上加压法；旋肩法；牵后臂娩后臂法；四肢着地法（见《妇产科学》），以尽可能先选用安全的方式尽快将胎儿娩出。
本纠纷中，孕妇引入分娩室后医方没有下达过任何的长期及临时医嘱，无法确认医方会阴侧切的时间，发生肩难产后是否及时进行了会阴侧切或切口的扩大，无法确定助产的时间。产后病史仅记载进行了压前臂法助产，未考虑先行屈大腿法助产。同时助产士助产中反复用手探入进行了牵拉，但是病史中却没有体现，与客观事实不符。因此，根据医方提供的分娩后的总结及医嘱单表明：医方针对孕妇当时的难产，没有予以重视，采取的措施及程序不当，致使患儿严重的分娩性臂丛神经损伤。
4、医方提供的临时医嘱单表明第一产程及分娩后的医嘱未予执行，医方对于孕妇疏于检查和处理。
本纠纷发生后，家属等患方出院后要求复印了住院病史，该病史临时医嘱单第1页显示：孕妇进入产程后，医生仅仅在第一产程的20时30分下达过医嘱，第二产程没有医嘱，胎儿分娩后又下达过临时医嘱，但是该部分医嘱却均没有执行时间和执行者，表明医嘱没有执行。直到时隔1年患方提起诉讼后，医方再提供的该份临时医嘱单却添加了执行时间和执行人，根据病历书写和管理规范，结合临床实践，医嘱单应当是诊疗行为发生时即时形成，不存在执行后，尤其是出院后再添加、更改的情况。对此法院已经认定按照第一次提供的医嘱单作为本次鉴定的依据。
同时临时医嘱单显示：20时30分下达了NST×3次的医嘱，但是病史中却没有NST的书面报告单，仅有胎心检测的常规图谱。对此患方认为：
（1）无法确认医方进行了NST的检测分析，仅根据胎心检测图谱，根本无法正确判断NST评分，客观分析胎儿情况。
（2）23时20分的胎心图谱显示：胎心长时间低于120次/分，最低达到了65次/分，提尔胎儿异常可能，但是整个病史中都没有对此进行分析和处理，胎儿也直到41分钟后才娩出，表明医方明显的疏于观察和处置，存在过错。
三、案件总结：
本案律师受理后，从两个方面入手解决问题：
1、形式上：通过仔细阅看病史，发现病历中存在缺失、前后矛盾之处，且部分有瑕疵的病史属于关键证据，影响了对事实的查明。
2、行为上：依据现有病史，结合诊疗常规、医学科学原理、卫生法律法规就医方在分娩中存在的具体诊疗过错进行分析。
律师的分析意见得到了上海市医学会鉴定专家的认可，认定医方存在过错，过错就本纠纷承担主要责任。最终经法院判决患方获得三十余万的赔偿，并保留了后续继续主张赔偿的权利。