颈部穿刺至颅内出血死亡（上海医疗事故纠纷律师）

摘要：上海医疗事故纠纷律师经典案例：本案系一起涉及医学理论较多的复杂医疗损害案件。某患者因颈部疼痛伴后枕部胀痛前往杭州市某知名三甲医院就诊，医方在缺乏鉴别诊断的情况下，盲目进行了颈部的穿刺，引发患者发生颅内出血进而死亡。最终经杭州市医学会鉴定认定医方承担责任，赔偿五十余万。
一、案情经过：
某女性患者因“颈部疼痛，伴后枕部胀痛”于201*年8月26日就诊于杭州某知名三甲医院。入院查：神清，颈椎生理弯曲消失，颈椎活动度受限，枕神经区压痛（+），颈2-7棘间隙压痛（—），余阴。初步诊断为：1、疼痛（原因待查，肿瘤？结核？类风湿？）2、类风湿关节炎，3、银屑病，4、结核病（肺结核、胸椎结核、淋巴结核），5干燥综合征。
入院后给予Ⅱ级护理，头孢哌酮舒巴坦抗感染，二氟尼柳、喷他佐辛镇痛，潘妥洛克镇吐等处理。
8月31日颈部磁共振示：寰椎左侧侧块处可见一团块状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI抑脂序列呈高信号，病灶边界不清，其周围软组织内可见斑片状、条片状长T2信号影，椎前间隙内见弧形长T1长T2信号影。余正常。医生考虑颈部肿块。
入院后患者后枕部胀痛，头痛逐渐减轻，到9月3日只是偶感疼痛，疼痛较前已明显减轻（见病程记录）。
9月3日医生让患方签署了“颈部肿块穿刺活检术”的知情同意书，当天下午患者入手术室，医生为患者行后枕部穿刺。术后医生出来告知家属：患者情况不好，需要进行CT检查。
病程录记载：取活检过程中出现右上肢麻木，随即恶心干呕，四肢软，呼之不应。瞳孔一过性散大，血压221/98mmHg，心率58次/分。
CT提示：蛛网膜下腔出血，脑积水。
当晚医生为患者行“脑室钻孔伴脑室引流术”，引流出血性脑脊液。
9月4日患者从监护病房转入神经外科病房。转入时，患者一般状况尚可，诉头部疼痛。
9月10日医生拔除引流管。其后患者开始感头痛较前逐渐加重，伴呕吐、发热。10号、11号连续两天都无法入睡。
9月12日患者再次出现昏迷，查颅脑CT检查提示：蛛网膜下腔出血，脑积水。其后医生为患者进行了“侧脑室引流术”。术中引流管穿刺右侧侧脑室前角，右侧置入4厘米后见淡黄色脑脊液溢出，流速较快。术后患者转入监护病房。
9月13日行头颅CTA示：右侧小脑下极可见异常血管走行，局部囊状扩张，脑室内可见多量积血。右侧小脑下极右侧血管走行，局部动脉瘤形成考虑，伴脑室出血。
9月14日晚患者行“颅内动脉瘤夹闭术”。9月17日患者死亡。
二、律师分析（鉴定时陈述观点）：
1、医方的关键病史存在缺失，严重影响了事实的查明，依法应当认定其承担完全责任。
本起纠纷的重要争议就是9月3日患者行超声引导下的颈枕部穿刺中突发病危，随后进行了抢救，其后一系列的病情变化均与该次穿刺有关。故手术操作的具体过程、抢救过程等问题系查明本案的关键事实。
事情发生后患方复印和封存了住院病史，后法院组织证据交换，但是封存病史及证据交换时，整份病史中并没有关于穿刺的手术记录、超声报告、术后病程记录。必要病史的缺失直接导致关专家无法了解：超声检查的患者情况是否适合穿刺？穿刺器械的选择？穿刺的部位？穿刺的手法？穿刺的过程？患者什么时间节点出现什么问题？医方什么时间节点采取了什么措施等涉及争议焦点的关键事实。另外封存病史中部分实验室检查报告及护理记录的缺失也直接影响事实的查明。
医方在答辩时反复表示：患方主张穿刺活检术操作不当致患者颅内出血的意见没有事实和医学依据。而现在查明该节事实的关键病史却没有，那么恰恰说明医方所谓其符合规范的观点才没有事实和医学依据。
因此相关重要病史的缺失将使医学会无法在：事实清楚、证据确凿的基础上作出客观、公正的鉴定结论。参照《侵权责任法》、《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定，理应认定医方就本纠纷承担全部责任。
2、医方术前检查、鉴别诊断不完善，存在漏诊颅脑疾患的可能。
患者系因“突发后枕部胀痛、并时感头痛，后病情逐渐加重”10余天而就诊于医方处，医方以疼痛待查将患者收入疼痛科（根据卫生部【2007】（227号文）设立疼痛科的主要诊疗范围“慢性疼痛的诊断治疗”）。
鉴于：1、患者病情系突发，既往无相关病史，且发作时有后枕部胀痛、头痛、有呕吐发生（见入院后72小时谈话记录、病程记录）；2、患者入院后后颈部胀痛、头痛逐渐明显减轻。而肿瘤占位压迫引发的疼痛，一般病程较长，出现疼痛后较难缓解，故不能排除患者颅内病变、脑卒中的可能。但是医方术前仅仅针对颈部进行了辅助检查，鉴别诊断中没有分析颅内疾患的可能，也未针对颅脑、脑血管进行辅助检查，未请神经内、外科会诊，存在漏诊可能。而颅内病变的漏诊则直接导致漏治，其后进行的诊疗则缺乏指证，且存在禁忌症。
3、患者进行后枕部穿刺指证不明确、存在禁忌症。
患者9月14日进行开颅，经枕大孔区行动脉瘤夹闭、取病理活检时，并未发现肿块。前后两次病理检查一次为变性坏死组织，一次为动脉瘤伴出血，也未提示肿瘤可能。故应排除患者后枕部肿块可能。
(1)第一次穿刺前辅助检查：一次X线、一次CT、一次磁共振均未发现枕颈部肿块，直到最后一次磁共振才提示，故术前所谓的后颈部肿块有可能系血管瘤、血肿的可能，术前未能进一步检查，直接进行穿刺术，存在禁忌症。
(2)医生原本准备9月1日进行超声下肿块穿刺，当天准备进行穿刺时超声检查提示：寰椎左侧侧块处可见一低回声团块，大小约3.8×3.4厘米，病灶边界不清，受椎骨影响大，暂不行穿刺。故当时未行穿刺。这一检查结果表明：①患者“肿块”的位置不适合进行穿刺，盲目进行穿刺手术难度和风险较大；②低回声团块不符合一般恶性肿瘤的超声表现。另外根据病程录，患者入院后后枕部胀痛，头痛逐渐减轻，活动度逐渐增加。到9月3日只是偶感疼痛，疼痛较前明显减轻。不符合肿瘤压迫所致疼痛的临床表现，故医方在第一次穿刺无法进行的情况下，不考虑进一步检查、鉴别诊断，不考虑穿刺的风险和收益平衡，而是直接选择在9月3日再次进行穿刺，明显对手术的指证和禁忌症未予充分分析。
4、医方术前告知不符合实际手术，风险告知不完善，侵犯患者知情选择权，同时表明医生不熟悉手术的操作和风险，医生手术资质难以明确。
医方在准备行第二次穿刺术前于9月3日让患方签署了手术知情同意书，该知情同意书表明：其进行颈枕部的肿块穿刺活检术，告知的并发症和风险却基本围绕腹部消化系统展开，未涉及：脑血管意外，颅内压升高，需颅脑手术，损伤颈椎脊髓、脑组织等危及生命的手术风险。故该告知直接侵犯了患方的知情选择权。
医方这种不符合实际操作的术前告知也表明手术医生根本就不熟悉颈枕部穿刺手术的操作和风险，缺乏相应的资质和技术，手术具有盲目性，。
5、手术操作不当，直接致使患者出现颅内出血及血管瘤。
(1)鉴于医方未依法提供和穿刺活检有关的记录，无法证明该过程，而穿刺中确实出现了病情突发恶化，故依法应当直接认定医方操作不当所致。
(2)9月3日穿刺手术前，9月1日医方曾试行过穿刺，但因难度较大而放弃，故医方进行第二次穿刺，理应考虑到手术难度及手术操作复杂对患者带来的风险，考虑更完善的术前准备和进行麻醉。但是病史中看不到麻醉及麻醉方式，故手术准备不完善，则可直接导致患者因疼痛发生血管痉挛、破裂，体位变化致手术失败等后果。
(3)9月3日在寰椎处（近枕骨大孔）进行了穿刺手术，术中出现了颅内出血，术后当天CT示：小脑可疑出血，蛛网膜下腔出血，脑积水（逐渐加重）。 行侧脑室外引流术示：颅内压升高，持续引流出血性液体。术后第一天（9月4日）颅脑CT检查示：枕骨大孔区囊性病变伴积血可能；枕骨大孔区囊性病变伴积血可能。故首先应考虑医方操作不当致颅内出血的可能。同时术前检查提示：颈椎的骨质正常，但是术后穿刺部位的寰椎就出现了骨质破坏及欠连续，应当考虑系医方在不适合操作的情况下，强行穿刺所致，印证了手术操作粗暴，不规范的事实。
(4)根据医学常识，假性血管瘤一般系创伤所致，本纠纷患者9月3日手术前多次检查未发现血管瘤，术后检查提示穿刺部位有血肿，直到9月13日行头颅CTA示：右侧小脑下极右侧血管走行，局部动脉瘤形成考虑。故应当考虑穿刺不当损伤血管致假性血管瘤发生。
6、医方违反诊疗规范，不适当地拔出引流管，致患者病情恶化。
根据医学常识，脑室外引流拔管前应当先行夹闭24-48小时，观察有无颅压升高等病情变化，再决定是否拔管。
本纠纷的患者9月3日行脑室外引流术后，每日均引流出大量血性液体，9月8日引流出407ml，9月9日引流出374ml，患者也一直头痛，体位改变就会引发恶心、呕吐表现（见病程记录），提示患者仍然脑脊液循环不畅，颅压高。这种情况下并不适合拔管。但是医方在9月10日早上发现引流管扭曲堵塞后，不是继续引流或观察，而是在认为患者目前仍颅内压偏高的情况下，反而直接就拔出了引流管（见病程记录），拔管时机和操作不符合规范。其后患者头痛加剧，烦躁，连续两天无法入睡，而且原本已经干燥的引流管切口开始有液体渗出，提示脑积水、颅内压升高，为此医方还加用了甘露醇和速尿控制颅内高压，直至2天后患者再次因脑积水、颅内出血、颅内压升高发生昏迷，病情恶化。
7、患者脑水肿，颅内压一直较高，未考虑行去骨瓣减压术。
根据医学常识：持续而难以控制的颅内高压，是颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一，因此减压手术就是避免颅内高压进一步损害颅脑的重要措施。
本纠纷中，患者颅内出血、脑积水后出现脑水肿的表现，9月10日拔出引流管后，持续颅内高压的表现。9月12日反复多次昏迷后经检查提示：颅内出血、脑积水、脑水肿，为此医方再次进行了脑室外引流术。9月14日又行 “颅内动脉瘤加闭术”。其间患者病情无好转，提示颅内高压未能控制，对脑组织有持续损害，但是医方始终未考虑行“去骨瓣加压术”，直到9月16日凌晨颅脑CT提示弥漫性脑肿胀，医方开始反复劝说患者家属出院，延误了诊疗时机。
三、案件总结：
本案系一起较为复杂的医疗案件，通观整份病史可以得知：患者虽然在三甲医院住院近20天，但是医方却始终没有对患者的疾病作出合理的分析，也没有明确的诊断，甚至患者死亡，医方都不确定死因。事件发生后医方还坚持认为自身没有过错，不愿意协商。而侵权案件必要因素就是：过错，后果，过错与后果之间的因果关系，所以代理本案，律师不仅仅是寻找过错，而是要用扎实的医学理论从现有病史中分析出专业医生当时都没有分析出的问题，找出患者到底是什么病？什么死因？并据此提供出坚实的理论依据，只有这样才能让鉴定专家能在较短的鉴定时间内对案件有充分的了解，并作出全面的客观判断。
最终经代理律师争取，本案经杭州市医学会鉴定，专家一致认可了代理律师提出的分析意见，并据此认定医院就患者死亡承担责任，家属获赔五十余万。