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食管癌术后吻合口瘘致死亡

案情经过:
患者,男,67岁,平素身体健康,因进食梗阻而就诊于上海某知名三甲医院,被诊断为:食管中段癌,收入院治疗。
入院后4月25日下午16时30分许,患者被送入手术室手术,手术名称为“食管中段癌根治术”,手术方式为“右胸三切口经食管床左颈手工吻合”。手术记录记载:病灶长度约5×4×4厘米,呈隆起型。
术后第二天患者从监护室转回普通病房,出现发热表现,且颈部伤口处有红肿渗水等表现。辅助检查:4月26日血常规示:白细胞13.4×109/L、中性粒细胞百分比91.1%。4月28日血常规示:白细胞11.9×109/L、中性粒细胞百分比87.1%。
4月30日病程录记载:患者胸闷、气急、发热、精神欠振,昨日颈部引流液黄浑,颈部切口红肿压痛渗液,胸部切口红肿压痛少量渗液。将颈部、右胸部切口撑开引流,见有脓胸液体流出。当天血常规示:中性粒细胞百分比85.6%。
5月1日患者胸腔引流出310毫升液体(稍浑浊),颈部引流出100毫升液体(暗褐色稍浑浊),患者出现胸闷、心率增快(130次/分),呼吸困难(43次/分),体温38度以上的表现,氧饱和度90%。13时30分被转入重症监护病房。13时40分予以气管插管,呼吸机辅助呼吸。重危监护记录显示:右胸部伤口渗液明显(病程记录记载有异味),颈部引流液恶臭。当天停抗生素头孢替安予以泰能(泰能从5月1日一直应用到5月10日)
5月2日胸片示:右肺炎症,右侧胸腔积液伴胸膜增厚。当天病理报告示:标本长度8.5厘米,肿瘤溃疡型,大小7×2.5×2厘米,肿瘤距上切缘0.1厘米,距下切缘2厘米,中分化鳞状细胞癌,侵润至外膜层,标本上切缘(+),淋巴结未见转移。痰培养(5月8日出报告)示:铜绿假单胞菌、无嗜血杆菌。庆大霉素、左旋氧氟沙星、头孢噻肟等敏感
5月3日胸腔引流360毫升、颈部引流250毫升,颈胸部伤口均有大量渗液渗出,伤口附近皮肤因渗液而出现红肿,其中胸管周边有10×5厘米的红色硬结。
5月7日胸片示:右肺斑片影较前略增多,左肺斑片状影,双侧肋膈角消失,两侧胸腔积液。
5月9日行床旁胸水超声定位:左侧胸腔见47mm无回声区,右侧胸腔见20mm无回声区。胸穿吸出900ml液体。
5月10日血常规示:白细胞22.7×109/L、中性粒细胞百分比91.2%。
5月10日18时左右,患者口、鼻、胃管及引流管出现大量鲜红色血性液体,予以巴曲亭、凝血酶原复合物、垂体后叶素止血,但出血始终不能控制,血压进行性下降。19时10分为:9.9/6.4KPa(74/48mmHg),后医方予以输血、多巴胺升压等措施。20时氧饱和度测不出,心率129次/分,此时才行颈部伤口探查,切开后未见明显活动性出血点。护理记录显示,20时30分,患者由监护病房转去手术室行剖胸探查手术。
手术记录记载:术中见胸腔广泛粘连,后纵隔内大量积血及血凝块,近胸顶处吻合口后壁可见约0.3厘米大小瘘口。主动脉弓下缘近降主动脉起始部可见约0.5厘米大小破口,周围组织水肿,糜烂,予以手工缝合,22时30分患者于术中被宣告死亡。
律师分析:
根据以上患者的诊疗过程(食管癌根治术-吻合口瘘-胸腔感染-主动脉感染糜烂-主动脉破裂大出血-死亡),结合相关诊疗常规及医学科学原理,医院存在以下过错:
一、 医方食管癌手术时机、手术切除范围、吻合口缝合技术存在不当导致术后吻合口瘘。
吴孟超院士主编的《现代手术并发症学》关于食管切除和重建术并发症一章中的记载:吻合口瘘发生的主要原因为吻合技术不当所致。
上海市医学会、卫生局编纂的《外科诊疗常规》关于食管肿瘤的章节中规定:食道癌手术原则上应当切除食管大部,其范围距肿瘤上缘5-8厘米,一般食管下段癌做弓上吻合,中段或上段癌则做颈部吻合。
人民卫生出版社《实用外科学》第2版关于食管肿瘤的章节记载:食管癌根治术的切缘应当超过肿瘤边缘5厘米以上。
大学教材《外科学》第7版关于食管癌的章节记载:对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者,可先采取术前放疗,待瘤体缩小后再作手术。手术时应注意长度和广度,原则上应切除食管大部分,切除的长度应当距癌瘤上、下5-8厘米以上。
现有的病史表明:
术前胃镜检查示:距门齿22-25公分处可见巨大溃疡;食管造影示:食管上中胸段充缺伴粘膜破坏及龛影(长约8厘米)。
第一次手术记录表明:食管切除的范围局限于胸段食管,虽然术中将替代器官经食管床上提至左颈,进行了手工缝合,但第二次手术记录表明:吻合口位于胸腔靠近胸顶处。
术后病理报告示:标本长度8.5厘米,肿瘤溃疡型,大小7×2.5×2厘米,肿瘤距上切缘0.1厘米,距下切缘2厘米,中分化鳞状细胞癌,侵润至外膜层,标本上切缘(+),淋巴结未见转移。
以上病史表明:医方在为中上段巨大食管癌进行根治术前,未能正确评估患者的肿瘤大小、位置,未考虑术前放疗以减少手术风险,手术时切除食管位置偏低及范围过小,切除的食管上切缘就位于肿瘤的边缘,造成吻合口由癌变的食管组织构成,而已经癌变的食管组织必然存在坏死变性等结构变化,最终导致吻合口因无法正常愈合而出现吻合口瘘。因此,医方违反诊疗常规,食管癌手术切除食管范围不当是导致患者其后发生吻合口瘘的根本原因。
二、医方在患者出现吻合口瘘以后未能给予及时正确的检查和诊疗,延误了诊疗时机并诊疗方案不当。
上海市卫生局、医学会编纂的《外科诊疗常规》“食管肿瘤”一节的“术后并发症及处理”中特别指出对“吻合口瘘”的及时检查和处理。
吴孟超院士主编的《现代手术并发症学》关于“食管切除和重建术并发症”中,术后有发生吻合口瘘、脓胸的可能,及时的处理最重要,尽早的处理预后较好,目前我国吻合口瘘死亡率降至2%-3%。对于颈胸部的吻合口瘘均应给予广谱抗生素加强抗炎治疗及积极的引流,胸部吻合口瘘可根据情况考虑开胸探查。对于脓胸应当选择胸腔最低部位置管引流。
人民卫生出版社出版的《食管外科》关于“食管手术后并发症的防治”中指出,食管胃吻合口瘘是切除食管重建术后最常见的并发症。目前的治愈率明显提高。单纯的脓胸或纵隔感染可导致吻合口瘘。术后出现高热、白细胞增高,特别是中性粒细胞增高,首先应考虑发生瘘的可能,中晚期瘘可有持续性低热。应行血常规、胸部X光线、胸腔穿刺、口服亚甲蓝、食管造影等检查。一旦确诊应及时处理。
本纷纷中医方存在:
1、 诊断不及时,延误诊疗时机;检查不完善,无法确定吻合口的位置和性状,无法指导进一步的治疗方案。
根据病史记录:4月29日、30日病程录记载:医方4月29日就发现患者颈部手术切口有红肿压痛少量渗液,引流物呈黄浑,右胸部切口前段红肿压痛少量渗液。医方对此未给予进一步的检查,以明确诊断。4月30日颈、胸部切口撑开引流见脓性液体流出,但医方在未行任何检查的情况下,就考虑消化道漏证据不足。直到5月1日患者出现胸闷气急,呼吸急促,咳嗽咳痰(黄色痰),颈、胸部切口均有脓性液体渗出,才考虑吻合口漏可能,但仍是未积极检查,下午才将患者转入监护室,给予气管插管,使患者失去了及时明确诊断的时机,并且因为缺乏检查,不能正确判断吻合口瘘的位置和情况,而无法指导进一步的治疗方案。
2、 抗生素应用不当,未能控制感染。
根据医学常识,吻合口瘘进行保守治疗时应当选用广谱、足量的抗生素,并根据患者的药敏试验及病情进行及时必要的调整,以控制感染。
本纠纷的患者:4月26日血常规示:白细胞13.4×109/L、中性粒细胞百分比91.1%。4月28日血常规示:白细胞11.9×109/L、中性粒细胞百分比87.1%。提示患者存在感染。
5月1日医方开始考虑吻合口瘘可能,停用头孢替安予以泰能。其后5月2日胸片示:右肺炎症,右侧胸腔积液伴胸膜增厚。痰培养(5月8日出报告)示:铜绿假单胞菌、无嗜血杆菌。庆大霉素、左旋氧氟沙星、头孢噻肟等敏感。5月4日血常规示:白细胞16.5×109/L、中性粒细胞百分比88.4%。5月5日血常规示:白细胞20.9×109/L、中性粒细胞百分比89.7%。5月6日血常规示:白细胞18.9×109/L、中性粒细胞百分比89.2%,5月7日胸片示:双侧胸腔积液。以上表明患者感染不仅未能得到控制,反而逐渐加重,单纯的应用泰能显然无法覆盖感染菌群,但是医方却从5月1日-5月10日期间抗生素的使用仅仅是泰能,未根据患者的病情变化进行任何必要的调整。最终导致患者广泛的胸腔感染。
3、 保守治疗引流位置不当。
根据患者术后胸片、超声提示:患者出现吻合口瘘后胸腔积液逐渐增多,并由一侧胸腔积液恶化为双侧胸腔积液,同时病史表明:患者从4月底开始颈部及胸部切口均有液体渗出,而且长时间的渗液导致患者右肩背部出现大面积皮损。以上表明术后常规的引流管并不彻底,但是医方却未能依据常规及时更换引流管的位置和数量,直到5月9日(患者死亡前1日)才行胸腔穿刺,引流出900毫升液体,而此时患者已经因长期胸腔积液而引发了胸腔的广泛感染。
根据以上诊疗情况,结合患者大出血后剖胸探查的手术记录:胸腔广泛粘连,后纵隔内大量积血及血凝块,近胸顶处吻合口后壁可见约0.3厘米大小瘘口。主动脉弓下缘近降主动脉起始部可见约0.5厘米大小破口,周围组织水肿,糜烂。可知:医方在患者出现吻合口瘘后其诊疗措施存在明显的不当,不仅未能治愈吻合口瘘、未能控制感染,反而使患者病情逐渐加重,最终发生胸腔广泛感染,主动脉因感染而破溃引发大出血。显然医方不当的诊疗系患者其后发生大出血的直接原因。
三、 医方在患者主动脉因感染破溃后未及时查明病因,延误了诊疗,最终导致患者死亡。
1、 医方因前期缺乏必要的检查,不能确定患者吻合口瘘的位置,导致患者大出血后不能及时判断病因。
前文已述,患者从4月29日出现吻合口瘘的表现后,医方一直未行口服亚甲蓝、食管造影等辅助检查,不能确定吻合口瘘的位置和性状,直接导致患者其后因吻合口瘘出现周边组织血管因感染而溃烂出血时,医方不能尽快确定出血的部位和原因,进而不能及时制定正确的治疗方案,不能及时采取必要的措施予以止血。
2、 医方在患者大出血后未能及时查明病因,止血措施不积极。
根据病史记录:5月10日18时左右,患者口、鼻、胃管及引流管突然出现大量鲜红色血性液体,此时医方显然应当考虑血管破裂导致大出血的可能,并且尽快手术探查进行止血。但是医方仅仅是给予止血药物予以控制,其后在患者出血始终不能控制,血压进行性下降持续了两个小时后才行颈部伤口探查,切开后未见出血点。2个半小时后(20时30分),患者才由监护病房转去手术室行剖胸探查手术。2个多小时的延误对于主动脉破裂出血的病人显然是无法挽回的生死时刻。
综上所述,本纠纷的医方进行食管癌根治手术时,手术时机、手术切除范围、吻合口缝合技术不当导致患者术后出现吻合口瘘;其后患者出现明显的吻合口瘘临床表现和症状后,医方未采取积极措施予以诊断和治疗,导致病情恶化,主动脉因长时间感染破裂;最后医方在患者突发大出血时,未及时查明病因手术治疗,延误了抢救时机。
案件结果:
本案起诉后,医方始终强调患者患有恶性肿瘤,自身疾病十分严重,其诊疗行为符合规范,不承担责任。而且因为被告医院系上海市一家十分知名的三甲医院,该医院及手术医生的地位容易对鉴定专家造成一定影响。
为了尽可能维护当事人权益。办案律师通过反复仔细阅看病史,寻找每一处有利的证据,结合咨询和查阅相关医学知识,最终通过难以辩驳的观点获得鉴定认可,认定了医院过错。


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