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胰腺手术致大出血死亡,医方主责

案情经过:
患者,女,68岁,因上腹部疼痛不适,出现皮肤黄染前往上海某三甲医院就诊,被诊断为胰头癌,并入院治疗。
入院经各项检查后,医生与家属谈话,告知:胰腺占位,恶性可能大,需行“胰十二指肠切除术”,通过病理明确诊断。
1月14日医生为患者进行手术,手术记录记载:术前诊断为胰头占位,腹腔内未见腹水,胰腺胰头钩突可扪及6×4×4厘米大小肿块,质硬,术中诊断为胰头癌,将手术改为“胆总管空肠吻合+胃空肠吻合”手术。
术后第三天中午患者突感腹胀、腹痛加重,大汗淋漓,神志恍惚,心率增快(131次/分),血压进行性下降(从134/68mmHg-85/50mmHg),查两肺呼吸音粗,闻及干湿性罗音及痰鸣音。血常规示:血红蛋白68g/L。给予输血600毫升、血浆400毫升。输血后患者血压仍未恢复正常,血压较低,复查血色素为73g/L。
18日晚至19日早,患者血压持续下降至90/60mmHg,腹胀,尿量少。查皮肤、结膜苍白,心率140次/分,腹部稍膨隆,会阴及下肢水肿明显,左侧腹股沟斜疝脱出。查血常规示:白细胞13.93×109/L,血红蛋白49g/L、红细胞1.6×1012/L。给予少浆血600毫升、血浆400毫升、凝血酶原复合物。
19日中午患者再次出现心率增快、呼吸急促、神志恍惚的表现。医生考虑栓塞可能,后给予甘露醇、少浆血600毫升、血浆400毫升 、5%葡萄糖补液。患者病情未缓解,17时30分 再次给予少浆血800毫升,
1月20日凌晨1时30分,患者被送入手术室行“剖腹探查术”,手术记录记载:原小网膜腔内见积血1000毫升,胃小弯有一小静脉活动性出血。
1月26日上午患者出现神志淡漠,心率138次/分,氧饱和度低于90%的表现,中午转ICU。入室时,患者呈昏迷状态,给予呼吸机辅助呼吸,查动脉血气:pH 6.97,二氧化碳分压115mmHg、氧分压56mmHg。血常规示:白细胞14.05×109/L,中性粒细胞百分比87.2%。白蛋白值低下。其后患者始终处于昏迷状态,高热,考虑:腹腔感染、腹腔内大量液体导致膈肌上抬,影响呼吸,全身感染:痰、尿、腹腔引流物中培养出:金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、白色念球菌。1月29日超声示:左侧胸腔积液,腹腔积液。
1月31日晨起患者尿量逐渐减少至无尿。腹胀明显,诊断为:急性肾功能衰竭。当天给予剖腹探查、腹腔引流术。术中见:约1500毫升腹水,左侧腹腔内可见陈旧性血块200毫升。左右上腹分别置入负压球引流管于膈下,左右侧腹壁戳孔置入双套管于左右侧腹腔。术后诊断为:腹腔炎性积液,肺部感染。
术后,患者仍呈昏迷状态,发热,腹胀,腹腔引流量大,伤口有渗液,无法愈合。
3月12日患儿被宣告死亡。
律师分析:
一、医方在未告知家属的情况下,术中更改手术方式,且未能解决手术的首要目的,诊断不明。
患者行手术前,医方告知将行“胰十二指肠切除术”,术中通过病理明确肿瘤性质,如果需要改变手术方式会与家属沟通,但是医方在手术中,未征得家属的同意就擅自将“胰十二指肠切除术”改为“胆总管空肠吻合+胃空肠吻合术”,侵犯了患方对手术方式的知情选择权。手术中,医方未行术中快速冰冻病理检查,仅凭肉眼就将“术前诊断:胰腺占位”明确为“术中诊断:胰腺癌”,该盲目自信的过错不仅导致患者实际肿瘤性质不能确定,让手术方式的选择、变更缺乏依据。而且由于术中未切除或部分切除胰腺占位及周边可疑组织,故手术后的病理检查不支持患者为恶性肿瘤,影响了患者后续的诊疗方案。
同时患者在医方处住院2个多月,连续进行了3次手术,但是医方却一直没有对患者疾病的性质进行病理学诊断,影响了患者进一步的诊疗和鉴定专家对于纠纷的判断。
二、医方术中操作不当,未对患者的断裂血管进行严密的结扎止血,关腹前未仔细检查,造成患者术后大出血。
根据第二次手术记录,医方在患者第一次手术中损伤了胃小弯的一处静脉,也未结扎,导致患者术后出现大出血,这样的损害显然系医方:1、术中操作不细致,动作过于粗暴;2、关腹前未仔细检查腹腔内有无活动性出血等违反手术操作规程的过错所造成。同时也不能排除医方其他不当行为导致大出血的可能。
大量出血及连续两次剖腹手术的损害显然是患者身体状况无法恢复的直接原因。
三、医方在患者第一次手术后,持续反复出现内出血表现的情况下,疏于必要的检查,延误大出血的诊断和治疗近3天,造成患者长期大量失血,体质虚弱,是再次术后身体无法恢复的重要原因,同时长时间的腹腔内积血是引发患者感染的重要因素。
根据医方提供的病史:患者1月17日中午就开始出现腹胀、腹痛,大汗淋漓,血压进行性下降,查血红蛋白68g/L。大出血的表现十分明显,但是医方仅仅给予输血处理,其后在患者血压一直不能恢复正常的情况下也未行进一步的检查以排除腹腔内出血的可能。
18日晚患者再次出现血压进一步的下降,查皮肤、结膜苍白,心率140次/分,腹部稍膨隆,会阴及下肢水肿明显,左侧腹股沟斜疝脱出。查血红蛋白49g/L、红细胞1.6×1012/L。医方同样仍是仅给输血,未作进一步的检查以鉴别内出血。
19日中午患者再次出现心率增快、呼吸急促、神志恍惚的表现。医生却考虑栓塞可能,给予甘露醇及大量输血补液处理。
一直到了19日晚患者血压下降(85/45mmHg)、心率增快(从下午5时30分开始心率始终在150-160次/分左右,最高达171次/分)、腹胀明显、左侧腹股沟区可见斜疝,右侧腰腹壁见皮下淤斑,经重新放置腹腔双套管后,引流出大量的血性液体后医方才在20日凌晨为患者进行了剖腹手术,术中证明腹腔内大量积血。
以上医方面对一名剖腹手术后的患者,在3天内连续出现腹膨隆,腹痛,血压下降,心率增快,皮肤、粘膜苍白,腹股沟斜疝脱出,血红蛋白明显下降,大量输血(共输血3800毫升)、补液也不能纠正的情况,医方理应考虑患者为腹腔内大出血,或进一步检查以排除该诊断,但是医生却反复拖延长达近3天之久,连基本的超声检查都没有作,长期的延误必然加重了患者的出血,让患者体质虚弱(蛋白值明显降低),身体无法恢复。同时当时的血常规检查也表明腹腔内长期积血也导致了患者出现感染。
四、医方第二次手术处理不彻底,致患者腹腔内残留200余毫升的血凝块加重了感染,并导致其行第三次手术,进一步加大了损害。
患者两次手术时均无腹水,而第二次手术后腹胀,腹腔内引流出大量液体,呼吸急促,并逐渐出现昏迷,高热等表现,超声提示:腹腔积液,医方考虑腹腔内炎性积液、肺部感染,后患者生命体征逐渐恶化,于1月31日第三次行剖腹手术,手术记录表明:患者腹腔内存在1500ml的炎性液体及左侧腹腔内有陈旧性血凝块200ml。被诊断为腹腔炎性积液和肺部感染。
医方在患者经历大出血、两次大手术创伤,自身状况已经十分差的情况下,竟然在二次手术中未能仔细地观察清理,术后也未能正确引流,导致腹腔内遗留达200ml的陈旧性血块,进一步加重了患者的感染,造成大量的腹腔炎性积液,蛋白流失。恶性的循环致使患者自身机能急剧恶化,进而衰竭,而且患者还不得不行第三次剖腹手术,手术创伤再次加大了患者的损害。
五、医方术后未及时针对患者的自身情况,给予积极的预防控制感染的措施,导致患者全身感染,脏器衰竭。
患者第一次手术后因长时间腹腔内出血,术后第三天起就有明显的感染表现(两肺呼吸音粗,闻及干湿性罗音及痰鸣音,血常规示:白细胞升高),但是医方没有加强抗感染措施,感染未能控制。第二次手术后,患者胸腔、腹腔感染的表现更加严重,并逐渐加剧,但是医方却迟迟未行胸腔及腹腔积液、痰、血的细菌及真菌培养+药敏。直到患者术后第七天(1月27日)才行细菌培养提示:金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、白色念球菌等感染。而此时患者已经系严重的全身感染,昏迷了两天,胸腹腔炎性积液,急性肾功能衰竭等。病情十分危重。此后第三次手术后医方,仍未能针对患者的实际病情,采取提高身体机能,进一步控制感染的措施,使得患者最后的生命未能得到挽回。
综上所述,医方在患者的整个诊疗过程中没能明确患者的原发疾病,且严重疏于履行其职责,疏忽大意,导致患者术后大出血、感染、连续三次剖腹手术等一系列损害,连续的诊疗过错最终直接导致了患者的死亡,之间的因果关系十分明显。
案件结果:
本案诉讼中,首先在区医学会进行了首次鉴定,鉴定采纳了律师部分意见,认定为次要责任。鉴定后医患双方不服申请二次鉴定,最终经上海市医学会鉴定认定医方就患者的死亡承担主要责任,最大限度地保障了患方权益。

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