外伤后视神经减压不当致盲

一、案情经过：
2014年7月某上海医院工作人员在外地因外伤后昏迷就诊于某医院，行头颅CT示：左额颞急性硬膜下血肿，左额脑挫伤，脑内血肿，蛛网膜下腔血肿，颅内积气，中线机构居中，额骨、前颅底、中颅底、鼻骨及左颧弓骨折。入住监护病房后，给予吸氧、止血、脱水、解痉等处理。
入院后神志逐渐恢复后转至神经外科， 7月20日左右医生告知家属：发现患者眼睛有些问题，但是前面一直以抢救为主，建议等它慢慢恢复。
7月28日患者出院，并随后入住上海某区级医院，入院后发现虽然视力没有减弱，但是视野变小了，双眼颞侧均看不到。
为了得到进一步的治疗。患者出院后又就诊于上海某三甲医院耳鼻咽喉科，入院诊断为：1、鼻颅底骨折，2、外伤性脑脊液鼻漏，3、外伤性视神经损伤（双侧），4、眼眶多发性骨折（双侧）。5、眼球挫伤（双侧），6、脑脊液耳漏待查，7、颅内损伤，8、颌面多发性骨折。
入院后查视神经电生理示：双眼F－VEP：右P2峰时延长，振幅基本正常，左P2峰时正常，振幅下降；左眼ERG：最大反应b波峰时延长，振幅下降。内镜检查：左侧嗅裂见清水样液，双侧中耳道洁。鼻窦CT示： 鼻骨、左侧颞弓、两侧上颌骨多发骨折伴两侧筛窦、右侧蝶窦、左侧上颌窦内高密度影；左侧眼眶内侧壁稍凹陷，右侧颞骨可疑骨折。颅脑CT示：两侧额骨、上颌骨、蝶骨及左侧颧骨多发骨折，多处副鼻窦内高密度积液；右侧颞骨可疑骨折，两侧中耳乳突内高密度积液。左侧额叶软化灶，未见明确新鲜出血。
8月25日耳鼻咽喉科的医生为患者进行了：左侧脑脊液漏修补术；左侧视神经减压术。手术记录记载：内镜下查见筛顶骨质缺损，约0.5×1.0cm，用金刚磨钻由前向后磨开左侧视神经隆突、视神经内侧1/2骨管，显露视神经，沿神经走向纵行切开视神经鞘膜全长和前端的总腱环。将阔筋膜覆盖眶内侧及视神经管表面，用可吸收止血棉及止血纱布填充术腔。
手术后患者返回病房，其后护士曾来查看病情，但是每次就是用手电筒照一照，也不区分左右眼，就问：能不能看到？患者回答能看到。检查就结束了。
术后第一天下午四点三刻左右，主刀医生和其他医生前来查看，伸出手指，让患者辨认，询问能否看到？患者回答能看到，随后医生就走出病房。这时患者告诉家属我要看看到底怎么样了？然后用一只手盖住右眼发现左眼已经看不到了，大吃一惊，马上让家属去走廊把刚走出的医生喊回来。
医生返回后经再次检查才发现患者左眼已经失明，17时15分给予地塞米松20mg静注， 18时给予甲强龙160mg静注，氢化可的松琥珀酸钠200mg静滴，20时给予NS500ml+甲强龙1500mg 泵维持8小时，NS500ml+甲强龙1500mg 泵维持5小时。随后就持续给予激素冲击治疗。对此病情医生解释为脑外伤引发的后遗症，用些激素慢慢会好的。
8月27日查磁共振示：左眼眶术后改变，局部结构紊乱，左侧眼眶肿胀，左侧视神经走行扭曲，并肿胀。
后医方请外院眼科会诊：左眼无明确光感，直接对光反射未引出，视网膜平伏，黄斑反光未见，严重色泽苍白，眼底血管走行尚可。
10月11日患者出院。
出院后患者视力始终没有好转，患者又先后前往其他医院眼科就诊，12月10日外院查：PVEP：右眼P100波潜伏期轻度延迟，振幅轻－重度下降。左眼未引出明确波形。PVEP：双眼P2波潜伏期延长，左眼明显。波幅下降，左眼明显。多位医生提示：视神经已经损害无法恢复，当初进行的视神经减压术意义不大。
二、律师分析：
1、医方进行视神经减压术缺乏手术指证，理应承担全部责任。
根据医学常识：视野缺损中的颞侧偏盲为视交叉病变引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲（大学教材《眼科学》第七版）。视神经损伤临床表现：患者在头面部的外伤后发现一眼或两眼的视力损害，由于视神经损伤解剖位置的不同，而呈现不同的体征和眼底表现；若视神经的颅内段损伤，眼底检查可完全正常等。视神经萎缩如发现偏盲性视野缺损，应请神经科进一步检查治疗（上海市《眼科、耳鼻咽喉科诊疗常规》）。视神经减压术因具备一定风险，预后不应当理想，应该严格掌握手术指证和禁忌证。
本纠纷中，患者外伤存在：颌面骨及颅骨多发粉碎性骨折（左侧上牙槽，左眼眶外上壁，左侧颧弓后部，左侧上颌窦顶壁、外侧壁，右侧上颌窦前壁、外侧壁，两侧鼻骨，两侧额骨，两侧翼突内、外侧版骨折），及颅内脑组织、神经损伤。视神经功能障碍主要临床表现为：视力正常，双眼颞侧偏盲。根据患者的临床表现及病史可知：患者损害的部位应为视交叉及以后的颅内视路，与单侧的视神经无关。手术医生作为耳鼻咽喉科的医生，在术前没有请眼科、神经外科医生评估病情的情况下，直接选择为患者进行左侧视神经减压术根本就不具备手术指证。医方为不具备手术指证的病人进行手术所导致的损害后果理应承担全部责任。
同时，医方即使考虑视神经受压所致的损害，鉴于患者属于伤后出现双眼视功能障碍，未发现视神经管骨折，经长时间保守治疗无改善，提示神经损害已经固定，手术改善的效果不佳，故时隔40余天后再进行视神经减压术也根本就不具备手术指证。
2、医方医生跨科手术，违反了诊疗规范。
卫生部2012年颁布了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》及《手术分级管理目录讨论意见稿》，其中关于视神经减压术，明确被划分为眼科或神经外科进行，耳鼻咽喉科不具备进行该手术的资质。
医方作为综合性三甲医院，其院内明确区分了耳鼻咽喉科、眼科和神经外科的专业科室。耳鼻咽喉科医生针对患者因视神经或脑组织引发的视功能障碍进行视神经减压手术，且手术中未请眼科或神经外科医生协同明显不符合诊疗规范，属于跨科手术。该不当行为显然是医方缺乏相关诊疗常识，不适当地选择手术且手术操作不当的重要因素。
3、医方手术操作不当直接导致患者视神经受损。
根据患者术后的磁共振：左眼眶术后改变，局部结构紊乱，左侧眼眶肿胀，左侧视神经走行扭曲，并肿胀。视神经电生理检查：PVEP：左眼未引出明确波形。PVEP：双眼P2波潜伏期延长，左眼明显。波幅下降，左眼明显。而术前并不存在以上表现，提示手术操作不当直接严重损伤视神经。
4、医方术后对患者视神经监测不规范，导致漏诊了早期发现早期治疗视神经损害的时机。
根据诊疗规范：行视神经减压术后应密切观察和记录视力、视野的变化，发现问题及时处理。但是本纠纷中，手术医生作为眼耳鼻喉科医生，其手术后未请眼科进行会诊检查，且观察病情时仅仅是安排护士让患者直视手电筒，了解患者是否能看到光亮，且不区分左右眼，如此不规范的检查，根本就不能了解患者左眼手术后的视力、视野及眼内情况，直接延误了发现患者视神经损害的诊疗时机。结果直到患者自身用手覆盖右眼后才自行发现左眼失明，而此时已经错失了治疗的最佳时机。
综上所述，医方的耳鼻咽喉科医生存在：未请眼科、神经外科医生评估患者视功能障碍的情况下，跨学科为患者进行了没有指证的视神经减压术；术中操作不当直接导致患者视神经受损；术后未予以规范的观察，错失了视神经损害诊疗的时机。医方不负责任且缺乏相应技术的不当行为理应就患者的损害后果承担全部责任。
三、案件结果：
本案诉讼前患者曾自行与医院委托区级医学会进行了医疗鉴定，但是鉴定结论仅认定十级伤残，次要责任。认定的伤残等级及责任程度明显偏轻，患者与医院协商，医院表示仅能赔偿5万余元。
其后患者咨询本律师，律师发现虽然患者自身为医院工作人员，有相应的医疗资源，但是在鉴定中仍然无法全面地结合医学、法律提出分析意见，存在重大遗留，最终导致鉴定不理想。为此提起诉讼后，律师依据临床医学理论结合病史及诊疗规范、卫生法律法规进行了认真全面地分析，最终经上海市医学会鉴定，直接将伤残等级由十级提升为七级，患者最终获赔三十余万。