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直肠癌手术不当致患者死亡，医方担责
一、案情简介：陈某某，女，时年63岁，平素身体健康。
2013年1月31日，患者因：便秘，肠镜发现之长占位性赘生物，入住上海某医院，入院检查：距肛门4厘米处可及一肿物，环形生长，阻塞肠腔，基地位置不清，质偏硬，移动度差。诊断为：直肠占位、直肠癌？
入院当天行“乙状结肠镜检查+活检术”，病理报告示：“直肠”粘膜见高度异形增生的腺体，提示：腺癌。
2月4日，医生给患者进行了“直肠癌根治术（Dixon术）+阑尾切除术”，患者返回病房后血压为96/57mmHg、其后明显下降，为55/35mmHg，伴腹胀、发热寒战。当天医生又给予“剖腹探查+直肠出血缝扎术”，术中见肠间隙、盆腔、骶前等处充满大量血块，腹腔、盆腔内有多处渗血，主要见左侧卵巢血管丛有挫伤撕裂并活动性出血。
二次手术后患者一直反复发热伴寒战发作、腹胀、长时间不能排气，尿量减少。
2月13日被告医院将患者转入另一三甲医院急救科住院，入院诊断为：1.充血性心力衰竭、2.双侧支气管肺炎、3.直肠癌术后、4.中度贫血、5.电解质紊乱、6.低蛋白血症。
入院后医生给予抗感染、利尿、强心等处理，期间家属发现阴道内有粪便排出。2013年3月2日患者又被转入另外一家三甲医院救治。
3月4日，医生准备为患者进行回肠造瘘术，但是打开腹腔后发现：腹部一30×20厘米巨大脓腔，内有粪汁样液体约1000毫升，腹腔内容物致密粘连，无法分离。医生只能放弃造瘘术，吸出粪汁后对腹腔进行冲洗，腹腔左右放置负压引流和双套管，手术名称为“剖腹探查+腹腔脓肿引流+腹膜活检术”。
8月21日，医生为患者行了“末端回肠造瘘术”，术中见腹膜质脆。腹腔内肠粘连严重，游离回肠下段，将回肠末端取出腹腔并与周围皮肤组织固定。
8月28日医生为患者进行直肠阴道瘘“扩创引流术”，术中肛指探查可及直肠后室脓肿及瘘口，经肛门扩张引流，见有大量脓性物及坏死组织流出。冲洗和洗净坏死组织。术后病理示：“骶前组织”变性坏死组织见少量腺癌组织。免疫组化提示坏死组织内见腺癌组织侵润。
9月29日患者出院，出院诊断为“直肠癌术后复发，直肠阴道瘘”。
12月10日患者死亡，死因为：多脏器衰竭。
二、 律师分析：
律师经详细阅看病史，结合相关诊疗常规分析医院存在如下过错：
一、 医方手术方案选择不当，导致手术风险加大，癌肿治疗效果欠佳。
根据大学教材《外科学》第七版：肛管上至齿状线，下至肛缘，一般长约1.5－2厘米。卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》规定：低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。故进行保肛手术应选择肿瘤距肛缘5厘米以上的病患，同时应考虑肿瘤性质、体积、环肠周度、侵润程度等因素。同时依据《黄家驷外科学》第七版：直肠癌前切除术适用于直肠癌下缘距肛门5－7厘米以上的肿瘤。
本纠纷中，患者术前行肠镜检查示：距肛缘3厘米见直肠增殖性病灶环腔生长，占据肠腔2/3，无法进境”。上海邮电医院入院检查：距肛门4厘米处可及一肿物，环形生长，阻塞肠腔，基地位置不清。因此，根据患者术前检查，其肿瘤已经占据了大半个肠周，且肿瘤下缘距肛缘仅仅3厘米，位于齿状线上方1－1.5厘米。这一超低位置的肿瘤不仅不适于进行直肠前切除术，而且手术根本无法保证治疗的效果及手术的安全，加大了手术风险。
根据术后的病理报告：肠管17厘米，离一侧切端甚近，见溃疡型肿块4.5厘米，环肠管（4/5）。直肠腺癌Ⅱ级，癌肿侵润肠壁深肌层可知：医方切除肿瘤时其下切缘距离肿瘤甚近，而甚近的概念显然是病理医生认为下切缘距肿瘤的长度相较正常长度明显偏短，无法满足至少2厘米的安全距离。最终经仁济医院病理学及影像学检查证实：患者术后不足半年就发现了直肠手术切口附近的骶前癌变组织。同时，手术记录中没有记载吻合后医生检查是否存在吻合口瘘的情况，导致吻合口瘘未能及时发现及时处理。
因此，在直肠癌手术治疗目的是治愈患者，而不是仅仅为了保肛（摘自《黄家驷外科学》）的诊疗规范下，医方选择为患者进行直肠前切除术根治直肠癌明显不符合规范，既不能保障手术的安全，也不能达到预期的治疗的效果，不适当的手术与患者术后复发及术后发生直肠瘘具有因果关系。
另外医方提供的病史中
1、“术前小结、术前讨论”将患者“反复便秘3年，无便血”的现病史写成了“便中带血6个月”；将入院前岳阳医院的肠镜检查“距肛缘3厘米见直肠增殖性病变”写成了“温州第二医院结肠镜：距肛缘7－10厘米粘膜丘型隆起”等情况，该情况与客观事实及入院录、病程录明显矛盾。
2、术前病程录（2月1日、2月2日）均将患者写为男性，现病史改为大便性状和习惯改变两月，伴血便。同样与客观事实及其他病史相矛盾。
以上情况医方辩解为是打印病史时因疏忽粘贴了他人的病史所致。对此患方认为：医方并非仅仅是打印病史存在疏忽，不能排除其手术前根据其他人的病史错误分析病情，导致诊断及手术方案的判断和选择不当。
二、 医方手术操作不当，导致邻近组织血管损伤，引发大出血和二次手术。
患者直肠癌手术后返回病房后血压就偏低（96/57mmHg），并很快下降至74/32mmHg，有腹胀、寒战、心率增快的表现。三个半小时内输入少浆血2400毫升、血浆1600毫升后血压未回升。行“剖腹探查+直肠出血缝扎术”，术中见肠间隙、盆腔、骶前等处充满大量血块，腹腔、盆腔内有多处渗血，主要见左侧卵巢血管丛有挫伤撕裂并活动性出血。术后抢救记录记载：剖腹探查证实术野内有血管破裂出血，腹腔、盆腔有大量血凝块，量约2000毫升。
这一过程表明：医生为患者进行直肠癌手术时未能遵循仔细分离，注意保护邻近组织器官的手术原则，手术时操作不当致血管破裂并大出血，同时手术结束关腹时未能仔细检查出血点就匆忙关腹，导致患者术后大出血而不得不进行二次剖腹手术，加大了创伤。同时大出血导致的患者贫血和营养不良也是诱发和加重吻合口瘘的重要因素（2月13日血常规检查仍提示：血红蛋白 52g/L、红细胞计数1.7×10^12/L，存在明显的贫血，总蛋白及白蛋白显著下降）。
三、 医方对于患者术后出现的腹胀、发热等情况未予基本的重视，延误了诊疗时机。
患者二次手术后长时间存在腹胀、发热、肛门不能排气，血常规一直提示：中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白甚至>160mg/L的情况，对此，医方理应考虑到吻合口瘘致腹腔感染的可能，但是从2月4日手术至2月13日患者出院，期间医生未行肠镜及腹部的影像学检查，未能查明病因，仅对症给予反复禁食、胃肠减压、电针排气的处理措施。导致患者的吻合口瘘未能得到及时的治疗。最终患者体质虚弱、腹腔广泛感染、癌肿复发与吻合口瘘被漏诊漏治所致的病情恶化具有直接的因果关系。
四、 案件处理情况：
本案起诉前，原被告进行了多次调解，但是被告却只是坚持不认错，即使赔偿也仅仅愿意承担10%的责任，家属难以接受。起诉后，经法院委托上海市医学会就本案进行了医疗损害鉴定，鉴定专家采纳了律师意见，认定被告存在过错，过错就患者死亡的人身损害后果承担同等责任，鉴定后被告再次要求调解，最终在法院组织下按照责任承担了四十余万元赔偿。