肝硬化病人感染死亡，医方担责

一、    案情简介：

患者，男，时年58岁。2010年被发现：肝纤维化改变。其后，患者开始服用保肝药物，平时情况可。

2011年2月份患者开始有腹胀感，并自觉每次小便的量比以前稍偏少。因在家时听到一位退休医生告知：你的免疫力低，最好到医院输些白蛋白，提高一下免疫力。故患者于2月18日前往某区中心医院就诊，要求输注白蛋白。医生表示：按规定门诊无法输白蛋白，必须住院才能输液。

次日（2月19日）上午，患者入住医方消化内科。22日患者开始出现超过39度（最高达40.2度）的高热，查双肺呼吸音粗，医方给予安乃近、青霉素钠（长期医嘱示：青霉素钠80万U  静滴  qd）、病毒唑、非那根，当天输入5%葡萄糖液体1500毫升，查血常规：白细胞7.7×10⁹/L、中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白36.56mg/L。12时30分因尿量少给予速尿20mg，24小时尿量为1200毫升。

23日患者仍发热（39.4度），尿量更少（24小时尿量600毫升）。24日患者已经基本上没有小便（24小时尿量仅150毫升），仍持续发热（39度）。

25日一早，患者精神十分萎靡，仍发热，呼吸促，无小便，血培养示：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，医方停青霉素给予头孢他啶，吸氧。下午14时30分左右，患者气促加重（28次/分）、心率增快（112次/分）。

26日5时41分患者被宣告临床死亡。死因为：肾功能衰竭、感染性休克。

二、    律师分析：

根据患者的诊疗过程，结合相关病史、诊疗规范、医学科学原理，律师分析认为医方存在以下过错：

（一）、医方疏于对患者感染的重视，抗生素应用不当，导致感染加重。

1、医方对于肝硬化病人的感染未予重视，未能正确的选择抗生素。

本纠纷的患者为肝硬化病人，本次入院时有腹水。2月22日患者开始出现 39度（最高达40.2度）的高热，查双肺呼吸音粗，血常规：白细胞7.7×10⁹/L、中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白36.56mg/L。医方对此给予的抗生素仅仅是青霉素钠，青霉素钠主要适用于革兰氏阳性球菌。因肝硬化腹水病人常合并革兰氏阴性杆菌的感染，故医方在患者感染病因不明的情况下，未考虑选用抗菌谱更广的三代头孢，也未考虑联合用药，使用的抗生素未能涵盖肝硬化病人常见的革兰氏阴性杆菌，选用的广谱抗生素的种类不适用予患者病情（事后的血培养也提示患者的感染为肺炎克雷伯菌（革兰氏阴性杆菌））。

2、抗生素用量不足。

根据药典及药物使用说明书，成人静脉滴注青霉素钠每日200万－2000万单位，分2－4次给药。而医方虽然仅仅给予青霉素钠，但是给予的青霉素剂量和给药方式均达不到治疗效果，2月22日长期医嘱单示：5%葡萄糖250毫升+青霉素钠80万单位   静滴  qd。

3、医方未根据患者病情及时调整抗生素的应用，未请会诊或建议转上级医院。

根据患者的病史记录：患者从2月22日发高热后，2月23日、2月24日仍然高热，提示感染并未控制，单纯的青霉素钠并不能抑制细菌，但是医方未能及时调整抗生素的种类和用量，也未请相关科室会诊或建议患者转上级医院。

（二）、医方针对患者肾功能障碍未予以积极、有效的诊疗，造成病情恶化。

本纠纷患者入院前就有尿量减少的表现，入院第一天虽然查血肌酐正常，但是其后尿量日趋减少（22日1200毫升、23日600毫升、24日150毫升、25日无尿），25日查肌酐470umol/L，提示肾功能衰竭。

1、医方未对患者的肾功能障碍作出诊断和鉴别诊断。

患者作为肝硬化病人，发生肾功能障碍可能：1、因肝硬化导致内脏动脉扩张，而造成有效血容量不足，引发的功能性肾功能衰竭。2、因感染等其他因素引发的肾功能衰竭。但是医方在25日晚（患者病危）前不仅未对患者的肾功能障碍进行必要鉴别诊断，连基本的肾功能不全的诊断也没有。

2、医方针对患者的肾功能不全缺乏基本的认识和必要的诊疗。

根据病史记录，患者的现病史及尿量已经明确提示其存在肾功能不全的疾患，但是医方根本未予以重视，既没有给予改善肾血流量、肾小球滤过率的扩容、升压处理，也没有在患者实际已经处于少尿及无尿时给予血液透析等肾支持疗法。医方针对尿量减少的唯一用药就是速尿，且在病史已经明确应用速尿无效时，也没有更改治疗方案。甚至在25日还盲目给予导尿，而事实也证明导尿对于肾衰的患者来说，除了可能引发尿路感染外没有任何意义。

医方对于肝硬化腹水的病人出现肾功能不全时，既缺乏重视，也缺乏认识，给予的诊疗方案不符合诊疗规范，导致患者失去肾功能不全得到纠正的时机，恶化为肾功能衰竭，而且肾衰竭未能得到必要的诊疗和支持，患者又失去了维持生命及得到进一步诊疗或肝移植的最后机会。

三、    案件处理结果：

本案前期，患者家属多次与医方沟通，并且当地卫生局也参与处理，但被告只是强调患者已经肝硬化，出现并发症后难以救治，故没有责任拒不赔付。起诉法院后，经上海市医学会鉴定认定：被告就患者的死亡承担次要责任，医院赔付三十余万。