幼儿肺炎被延误致噬血细胞综合征死亡

一、案情简介：

患儿，男，时年3岁。

2012年8月21日患儿因“发热1天，伴咳嗽”开始多次在外院就诊，后为了得到进一步的治疗专程于 8月26日就诊于上海著名的一家儿童医院，当天被收入院，诊断为：支气管肺炎。

9月3日医方在患儿仍有咳嗽、发热的情况下安排其出院。患儿出院后当天晚上就发高热，次日再到医方处复诊。

9月4日晚患儿体温达39度，口服了退热药。9月5日患儿继续体温升高到39度以上，当天中午家长带其到医方处急诊，当天第二次被收入医方处住院。入院诊断为：支气管肺炎。

入院当天查胸片后，给予的治疗方案基本同第一次住院。治疗后患儿病情无好转，在频繁使用物理及药物降温的情况下，仍然高热、体温经常在39度、40度左右。

9月9日患儿精神状态十分萎靡，出现嗜睡的表现，家长与其沟通，也不要说话。对此家属再次询问医生，医生未予处置。

9月10日患儿精神更差，上午医方的主任医生第一次查房阅看了9月5日的X光片，就表示当时的病情已经较为严重。

当天胸部CT示：两肺炎症，右肺下叶实变，右侧胸腔积液，纵隔和右肺门区见淋巴结肿大。血降钙素原为>10   ↑，提示重症细菌感染。结果出来后主管医生才开始着急，告诉家长：患儿情况不好，要用进口的抗生素斯沃，自费800元一支。家长对此同意了，当天开始使用斯沃及达菲。

9月11日患儿开始出现呼吸急促的表现，氧饱和度降低84%，17时16分给予鼻导管吸氧2小时。9月12日0时左右因患儿呼吸苦难，再次给予鼻导管持续吸氧和雾化吸入，1时4分给予呋塞米静推。当晚患儿氧饱和度基本在90%左右。6时40分患儿出现意识丧失，抽搐，双眼上翻，四肢强直抽动，口唇发绀，氧饱和度为78%，呼吸50次/分。7时46分患儿被送入监护病房。当天查：血常规（13时）白细胞1.8×10⁹/L   ↓、红细胞4.78×10¹²/L、血小板101×10⁹/L、中性粒细胞百分比40%  。CRP22mg/L   ↑。

次日查血常规（20时）白细胞6.8×10⁹/L、红细胞2.72×10¹²/L  ↓、血小板31×10⁹/L  ↓、中性粒细胞百分比80%  ↑。

10月2日凌晨1时1分患儿被宣告死亡，死亡诊断为：1、噬血细胞综合征，2、多器官功能衰竭（血液、循环、呼吸、肝、肾、神经），3、重症肺炎（混合性），4、严重脓毒血症。

二、律师分析：

根据患儿的诊疗过程，结合相关病史、诊疗常规、医学科学原理，律师分析认为，医方存在以下过错：

（一）、医方在患儿第一次住院及门诊时的过错。

1、         医方未能根据患儿病情给予合理的抗感染措施。

本案的患儿8月26日入住医方处，当时有高热、胸片（外院）提示右中野中内带隐约见密度较淡不匀、边界模糊不清的片状致密影、听诊两肺可及痰鸣音，医方诊断为：支气管肺炎。医方先是给予阿莫西林克拉维酸钾，8月27日查抗肺炎支原体IgM  弱阳性，抗腺病毒IgM  阳性，血常规示：白细胞7.4×10⁹/L、红细胞4.75×10¹²/L、中性粒细胞百分比72%  ↑后才开始加用阿奇霉素口服。但是对患儿存在的病毒感染未进行任何抗病毒治疗，显然抗感染措施不全面，未能覆盖患儿肺炎的病原，导致延误了病毒性肺炎的诊疗时机。

2、        医方疏于必要的检查，无法客观了解患儿病情，影响了诊疗方案的调整及出院时机安排不当。

患儿第一次住院是8月26日到9月3日，共计8天的时间。入院初医方根据外院的胸片作出肺炎的诊断，入院第二天进行了血常规的检查，并据此作出了诊疗方案。但是其后医方在患儿8天的住院时间内一直未行胸片检查，也未复查血常规，不能客观判断患儿肺部的病变情况及感染的控制情况，就随意安排患儿出院，导致患儿住院期间未能得到合理的治疗。

二、    医方在患儿第二次住院时的过错：

1、医方在患儿第二次住院时未能及时调整诊疗方案，抗感染措施不当。

患儿第一次出院后就病情加重，随后不得不9月3日急诊二次住院，这已经表明：1.第一次住院时的抗感染措施并不完全，患儿的病毒性肺炎并未能控制，存在不合理；2.第一次住院后期未行辅助检查无法客观判断患儿的病情。对此医方医生原本应当予以重视，完善检查，调整治疗方案。但是患儿入院后医方医生仍完全延续第一次住院时的治疗方案，抗生素还是应用阿莫西林克拉维酸钾，而抗病毒措施也是家属提出后，医生才于9月7日下午增加了利巴韦林，前期抗感染措施不利显然延误了患儿肺炎的治疗时机。

2、医方医生阅片存在严重错误，导致对患儿病情误判，后期诊疗不当。

9月5日患儿入院当天的胸片已经提示有明显的肺部感染，以右侧为著，但是阅片医生却未能正确读片，临床医生也未重视阅片，一直主观认为患儿病情轻微，无需进一步检查和治疗。直到9月10日主任查房阅片后才发现问题，随后急忙增加检查并调整治疗方案，而此时患儿的肺部感染（右下肺实变、胸腔积液）已经十分严重，当天CT提示：两肺炎症，右肺下叶实变，右侧胸腔积液，纵隔和右肺门区见淋巴结肿大。错失了重要的诊疗时机。

3、医方未能根据患儿的病情变化及时予以必要的检查和诊疗。

（1）患儿第二次住院后，经治疗病情不仅未改善，反而逐渐恶化（体温经常在39度、40度左右，9月9日开始出现精神萎靡、嗜睡的表现）。对此，医生未能引起重视没有及时进一步检查及调整治疗方案。

（2）9月9日血常规检查：白细胞2.0×10⁹/L   ↓、红细胞4.11×10¹²/L、血小板123×10⁹/L、中性绝对值为1.3×10⁹/L   ↓。提示患儿存在粒细胞减少症。对此医方未予进一步的骨髓血象检查以判断病因，也未给予提高粒细胞、增加免疫力的措施。

（3）患儿9月11日出现呼吸急促，氧饱和度下降的情况，下午5时许因氧饱和度84%给予鼻导管吸氧2小时。当晚患儿氧饱和度基本在90%左右，神志差、咳嗽严重、面部浮肿、口唇发绀，医生虽再次给予鼻导管吸氧，但是却未考虑呼吸道阻塞痉挛、中毒性脑病等可能，未予以吸痰、脱水、激素等处理，延误了救治时机，患儿9月12日6时40分出现抽搐、痉挛，病情恶化。

4、患儿病危后医方未及时判断继发性噬血细胞综合征，诊疗不及时。

患儿9月12日出现抽搐后，吸痰致口鼻大量出血被转入监护病房，其后查：血常规（13时）白细胞1.8×10⁹/L   ↓、中性粒细胞绝对值0.7×10⁹/L   ↓。血常规（22时）白细胞1.1×10⁹/L   ↓、红细胞2.58×10¹²/L   ↓、血小板51×10⁹/L   ↓、中性粒细胞绝对值02×10⁹/L   ↓。这显然提示患儿造血系统存在异常，理应尽快进行骨髓细胞学检查，以查明病因对症治疗。但是医方直到9月17日才给予骨髓穿刺，考虑噬血细胞综合征，给予化疗，延误了诊断和治疗时机。

三、    案件处理情况：

患儿死亡后，家属十分悲痛，多次与医方沟通，但是医方拒不认错。无奈之下，家属为了给病逝的患儿一个说法找到律师提起诉讼。诉讼中经上海市医学会鉴定认定：被告就患儿的死亡承担次要责任，法院判决被告赔偿四十余万。