气管插管处置不当致误吸死亡，医方担责

一、案情简介：

患者，女，时年66岁，既往有风湿性心脏瓣膜病，2010年9月初，患者慕名前往上海某知名的三甲医院胸外科就诊，医生建议尽快手术，随后患者入院。

9月13日，医生为患者行“主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术”。术后13时45分患者入监护病房， 9月15日，才给予气管插管拔管，开始进食，但是患者根本无法正常进食，饮水后就会出现呛咳的表现，吞咽困难疼痛，说话时没有声音，只能气声发音。

9月18日，患者转出监护室，医生要求开始正常进食（医嘱示普食）。这时患者仍有进食水呛咳、吞咽时疼痛、无法发音的问题。

9月20日早上早上患者进食米粥时，突然出现呼吸急促，喘不上气、大汗淋漓的情况，呼吸28次/分、氧饱和度88%，医生表示是哮喘发作，给予氨茶碱125mg 微泵、氢化可的松琥珀酸钠100mg 静滴、沙丁胺醇气雾剂100ug  吸入。此后患者一直不能平卧，不能说话，呼吸困难。

当天中午患者吃面条时再次出现呼吸困难加重，呼吸48次/分、氧饱和度80%，后出现昏迷的情况，医生仍考虑为哮喘发作。下午1时40分左右转监护病房，14时50分下达气管插管的医嘱，15时30分下达吸痰（气管插管下）的医嘱,吸出了很多的米饭和面条，考虑大量误吸所致。21号及之后连着几天胸片结果皆显示为双肺野皆是密度增高影，两肺不张。

9月22日请五官科会诊：病情摘要为：患者喝水呛咳，声音嘶哑，无法发声。会诊意见为：病情稳定后行电子喉镜检查，如有环杓关节脱位可行电子喉镜下环杓关节拨动术。

其后患者因误吸出现肺部感染、肾功能衰竭的表现，医方先后给予抗感染、利尿、血透等处理，但病情日趋加重。

11月26日患者死亡，死因为：肺部感染导致多脏器衰竭。

二、律师分析：

律师接受咨询后根据以上诊疗过程结合病史、诊疗常规、医学科学原理分析如下：患者的病程符合：气管插管—医源性损伤（杓状软骨脱位）—误吸—肺部感染—死亡，医方存在以下过错：

（一）、麻醉时气管插管过于粗暴，操作不当导致患者发生医源性损伤——杓状软骨脱位。

医学科学原理：

1、    《耳鼻咽喉科》第四版“喉的应用解剖学和生理学”：杓状软骨左右各一，其底部和环状软骨连接成环杓关节，可使声带张开或关闭。在喉返神经的径路上，侵犯和压迫神经的各种病变都可引起声带麻痹。喉有呼吸、发音、保护、屏气功能。由于杓状会厌壁、甲杓肌的收缩，双侧杓会厌壁接触，会厌结节与杓状软骨接近，关闭喉入口；由于室带内肌纤维的收缩，双侧室带向中线靠拢；声带内收，关闭声门分别是保护下呼吸道的第一道、第二道、第三道防线，使吞咽或呕吐时，食物、液体、呕吐物不吸入下呼吸道。杓状软骨脱位及喉返神经损伤均可引发误吸。

2、    上海市卫生局及医学会编纂的《眼科、耳鼻咽喉科诊疗常规》“气管、支气管异物”：误吸少发生于成人，异物进入呼吸道后立即发生剧烈呛咳，常伴不同程度呼吸困难。听诊有哮鸣音、呼吸音减低或消失，X线检查可见肺野密度增高，异物致支气管完全阻塞时引起肺不张。

3、    《临床麻醉学杂志》“气管插管并发杓状软骨脱位两例”、《山东医大基础医学院学报》“气管插管并发杓状软骨脱位的诊治”、《大连医学大学学报》“气管插管术后并发症杓状软骨关节脱位的临床回顾总结”、《中华医药杂志》“经声门气管插管麻醉发生杓状软骨脱位8例临床分析”等医学文献杂志报道：大部分学者认为环杓关节脱位继发于气管插管（插管时声门暴露不清，暴力插管，反复插管及麻醉中或苏醒时患者躁动，剧烈呛咳以及拔管时未给气囊放气都可以造成环杓关节脱位）、插胃管、喉镜检查和颈部外伤。气管插管后发生杓状软骨脱位较少。

根据以上患者的诊疗过程及医学常识可知：

1、    患者9月13日有全麻气管插管及术后带管两天的病史，9月19日胸部超声及胸片未见异常，而20日两次进食后就出现呼吸困难，经反复多次吸痰，吸出大量食物残渣（包含早上的米粒及中午的面条），且其后胸片示：双肺野皆是密度增高影，故考虑患者在长时间且大量误吸时喉部没有正常人常有的基本自我保护，关闭、呛咳。结合插管史，患者喉部应当有插管所致的医源性损害。

2、    患者9月15日拔管后就开始出现进水后呛咳、气声发音等问题，结合外科医生前后多次的告知，及9月22日会诊单记录：五官科考虑环杓关节脱位，故医方气管插管不符合规范导致患者杓状软骨脱位的事实清楚。

（二）、医方在拔除气管插管后，未能根据医学常识及诊疗规范，及时发现并诊疗患者杓状软骨脱位的疾病，导致其后发生误吸，且其后未能合理诊治。

杓状软骨脱位临床主要表现为声音嘶哑，吞咽疼痛，言语困难、咽喉不适、呼吸困难、饮水呛咳。喉镜下可见患侧声带运动受限、固定，声门闭合不全。治疗不及时可造成严重后果－误吸。临床上强调如气管插管后发现以上临床表现需及时请会诊，行表面麻醉下杓状软骨拨动术，使关节恢复正常的解剖关系，声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全。

1、    但是本案中，医生在患者拔管后出现：无法正常发音、吞咽疼痛、饮水呛咳等表现后，未能根据患者病史及症状及时判断病情，忽视和放任了杓状软骨脱位的严重后果，连续数日没有进一步的处理方案。错过了及时请五官科会诊明确诊断和纠正病情的时机，最终造成了患者其后发生大量的误吸。

2、    医方在患者已经有杓状软骨脱位致无法正常发音、吞咽疼痛、饮水呛咳、咳嗽等表现后，听诊肺部有哮鸣音（符合杓状软骨脱位症状）时，仍然没有及时考虑到误吸的可能，没有对患者的病情进行必要的鉴别诊断，一味的按照哮喘予以治疗，延误了病情。

3、    医方在患者9月20日早进食米粥后出现呼吸困难的表现时，没有结合患者的病史（气管插管、气管插管后有杓状软骨脱位的表现等），没有进行任何辅助检查，没有必要的鉴别诊断，就诊断患者为哮喘发作，再次让患者错失了发现误吸，及时诊治，避免进一步损害的可能。

4、    根据护理记录、医嘱单，患者9月20日13时15分开始呼吸困难加重（呼吸48次/分，氧饱和度80%），逐渐神志不清，此时医方仍考虑哮喘，后因“患者呼吸困难、咳痰无力、大汗淋漓”于13时42分转入胸外科ICU，14时50分才行气管插管，15时30分才予以吸痰，其后因吸出大量食物残渣，才开始反复给予吸痰处理，而此时已经严重延误了救治时机。

（三）、医方违反病历管理的基本规定，未提供本案的重要病史——影像片及影像报告，掩盖了事实。

根据法规、规章可知：住院期间的医学影像资料（含报告、影像片）属于住院病历，不仅医院病案室需要永久保存（至少30年），而医院放射科也应当归档保管。对于影像资料患者方有权复印影像报告和复制影像片。

本案中，根据病史记录反映：医方先后为患者进行共计至少17次胸部摄片检查，9月25日进行了支气管纤维镜的检查。但是本起纠纷发生后，医方只提供了影像光盘（内含15个影像资料）。而该份影像光盘的合法性、完整性存疑，将直接影响鉴定的客观判断。

（三）、案件处理情况：

本起纠纷，律师受理后曾先前往医院协商，但是医方拒不认可过错，起诉后，经上海市医学会鉴定，专家认可患方提出的争议焦点，认定：被告就患者的死亡承担次要责任。一审判决后，医方不服提出上诉，二审维持原判。